Kopsuemboolia (PE) on ühe või mitme kopsuarteri ummistus trombide poolt, mis moodustuvad mujal, tavaliselt jalgade või vaagna suurtes veenides.
Riskitegurid on seisundid, mis kahjustavad venoosset voolu ja põhjustavad endoteeli kahjustusi või düsfunktsiooni, eriti hüperkoagulatsiooniga patsientidel. Kopsuemboolia (PE) sümptomiteks on õhupuudus, pleuriitiline valu rinnus, köha ja rasketel juhtudel minestamine või südame- ja hingamisseiskus. Tuvastatavad muutused on ebakindlad ja võivad hõlmata tahhüpnoed, tahhükardiat, hüpotensiooni ja teise südameheli kopsukomponendi suurenemist. Diagnoos põhineb ventilatsiooni-perfusiooni skaneerimise, CT koos angiograafia või kopsuarteriograafia andmetel. Kopsuembooliat (PE) ravitakse antikoagulantide, trombolüütikumide ja mõnikord ka operatsiooniga trombi eemaldamiseks.
Kopsuemboolia (PE) esineb ligikaudu 650 000 inimesel ja põhjustab aastas kuni 200 000 surmajuhtumit, mis moodustab ligikaudu 15% kõigist haiglasurmadest aastas. Kopsuemboolia (PE) levimus lastel on ligikaudu 5 juhtu 10 000 vastuvõtu kohta.
ICD-10 kood
I26 Kopsuemboolia
I26.0 Kopsuemboolia ägeda cor pulmonale mainimisega
I26.9 Kopsuemboolia, mainimata ägedat cor pulmonale't
Kopsuemboolia põhjused
Peaaegu kõik kopsuembooliad tulenevad jalgade või vaagnaveenide tromboosist (süvaveenide tromboos [DVT]). Trombid igas süsteemis võivad vaikida. Trombemboolia võib tekkida ka veenides ülemised jäsemed või südame paremal küljel. Süvaveenide tromboosi ja kopsuemboolia (PE) riskitegurid on lastel ja täiskasvanutel sarnased ning hõlmavad seisundeid, mis kahjustavad venoosset voolu või põhjustavad endoteeli kahjustusi või düsfunktsiooni, eriti patsientidel, kellel on hüperkoagulatsioon. Voodipuhkus ja piiratud kõndimine, isegi mõne tunni jooksul, on tüüpilised esilekutsuvad tegurid.
Niipea kui süvaveenide tromboos areneb, võib tromb katkeda ja liikuda läbi venoosse süsteemi paremasse südamesse, seejärel jääda kopsuarteritesse, kus see osaliselt või täielikult sulgeb ühe või mitu veresoont. Tagajärjed sõltuvad emboolide suurusest ja arvust, kopsude reaktsioonist ja inimese sisemise trombolüütilise süsteemi võimest trombi lahustada.
Väikestel emboolidel ei pruugi olla ägedaid füsioloogilisi mõjusid; paljud hakkavad kohe lüüsima ja lahustuvad tundide või päevade jooksul. Suured emboolid võivad põhjustada ventilatsiooni refleksi suurenemist (tahhüpnoe); ventilatsiooni-perfusiooni (V/P) mittevastavusest ja manööverdamisest tingitud hüpokseemia; atelektaas alveolaarse hüpokapnia ja pindaktiivsete ainete häirete tõttu ning suurenenud kopsuveresoonkonna resistentsus mehaanilise obstruktsiooni ja vasokonstriktsiooni tõttu. Endogeenne lüüs vähendab enamiku emboolide, isegi suurte, ilma ravita ja füsioloogilised reaktsioonid taanduvad tundide või päevade jooksul. Mõned emboolid on lüüsi suhtes resistentsed ning võivad organiseeruda ja püsida. Mõnikord põhjustab krooniline residuaalne obstruktsioon pulmonaalhüpertensiooni (krooniline trombemboolne pulmonaalne hüpertensioon), mis võib areneda aastate jooksul ja viia kroonilise parema südamepuudulikkuseni. Kui suured emboolid ummistavad suuri artereid või kui paljud väikesed emboolid ummistavad rohkem kui 50% süsteemi distaalsetest arteritest, suureneb rõhk paremas vatsakeses, põhjustades ägedat parema vatsakese puudulikkust, ebaõnnestumist šokiga (massiivne kopsuemboolia (PE)) või äkksurm rasketel juhtudel. Surmarisk sõltub parema südame rõhu tõusu astmest ja sagedusest ning patsiendi varasemast kardiopulmonaalsest seisundist; kõrgemat vererõhku esineb sagedamini olemasoleva südamehaigusega patsientidel. Terved patsiendid võivad üle elada kopsuemboolia, mis blokeerib enam kui 50% kopsuveresoonkonnast.
Süvaveenide tromboosi ja kopsuemboolia (PE) riskifaktorid
- Vanus > 60 aastat
- Kodade virvendusarütmia
- Sigareti suitsetamine (sh passiivne suitsetamine)
- Östrogeeni retseptori modulaatorid (raloksifeen, tamoksifeen)
- Jäsemete vigastused
- Südamepuudulikkus
- Hüperkoaguleeruvad seisundid
- Antifosfolipiidide sündroom
- Antitrombiin III puudulikkus
- Faktor V Leideni mutatsioon (aktiveeritud C-valgu resistentsus)
- Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia ja tromboos
- Fibrinolüüsi pärilikud defektid
- Hüperhomotsüsteineemia
- VIII faktori suurenemine
- XI teguri suurenemine
- Von Willebrandi faktori suurenemine
- Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria
- C-valgu puudulikkus
- S-valgu puudus
- Protrombiini G-A geenidefektid
- koefaktori raja inhibiitor
- Immobiliseerimine
- Venoossete kateetrite paigaldamine
- Pahaloomulised kasvajad
- Müeloproliferatiivsed haigused (kõrge viskoossus)
- nefrootiline sündroom
- Rasvumine
- Suukaudsed kontratseptiivid/östrogeeniasendusravi
- Rasedus ja sünnitusjärgne
- Eelnev venoosne trombemboolia
- sirprakuline aneemia
- Operatsioon viimase 3 kuu jooksul
Kopsuinfarkt esineb vähem kui 10%-l diagnoositud kopsuembooliaga (PE) patsientidest. See madal protsent on tingitud kopsude kahekordsest verevarustusest (st bronhide ja kopsude verevarustusest). Südameinfarkti iseloomustab tavaliselt radiograafiliselt tuvastatav infiltraat, valu rinnus, palavik ja mõnikord hemoptüüs.
Mittetrombootiline kopsuemboolia (PE)
Kopsuemboolia (PE), mis areneb erinevatest mittetrombootilistest allikatest, põhjustab kliinilisi sündroome, mis erinevad trombootilisest kopsuembooliast (PE).
Õhuemboolia tekib siis, kui suur hulkõhk süsteemsetesse veenidesse või paremasse südamesse, mis seejärel liigub kopsuarteri süsteemi. Põhjuste hulka kuuluvad kirurgia, nüri või barotrauma (nt mehaaniline ventilatsioon), defektsete või ummistumata veenikateetrite kasutamine ja kiire dekompressioon pärast sukeldumist. Mikromullide moodustumine kopsuvereringes võib põhjustada endoteeli kahjustusi, hüpokseemiat ja difuusset infiltratsiooni. Suuremahulise õhuemboolia korral võib tekkida kopsu väljavoolu ummistus, mis võib viia kiire surmani.
Rasvaemboolia on põhjustatud rasva või osakeste allaneelamisest luuüdi süsteemsesse venoossesse vereringesse ja seejärel kopsuarteritesse. Põhjuste hulka kuuluvad pikad luumurrud, ortopeedilised protseduurid, kapillaaride oklusioon või luuüdi nekroos sirprakulise kriisiga patsientidel ja harvadel juhtudel natiivsete või parenteraalsete seerumi lipiidide toksiline muutus. Rasvaemboolia põhjustab ägeda respiratoorse distressi sündroomiga sarnase kopsusündroomi, millega kaasneb kiiresti algav raske hüpokseemia, millega sageli kaasnevad neuroloogilised muutused ja petehhiaalne lööve.
Amniootilise vedeliku emboolia on haruldane sündroom, mis on põhjustatud lootevee sattumisest ema veenisüsteemi ja seejärel kopsuarteri süsteemi sünnituse ajal või pärast seda. Sündroom võib mõnikord tekkida emaka sünnieelsete manipulatsioonide ajal. Patsientidel võib anafülaksia, ägedat rasket pulmonaalset hüpertensiooni põhjustava vasokonstriktsiooni ja kopsukapillaaride otsese kahjustuse tõttu tekkida südamešokk ja hingamishäired.
Septiline emboolia tekib siis, kui nakatunud materjal satub kopsudesse. Põhjused on uimastite tarbimine, parempoolse klapi infektsioosne endokardiit ja septiline tromboflebiit. Septiline emboolia põhjustab kopsupõletiku või sepsise sümptomeid ja ilminguid ning seda diagnoositakse esialgu rindkere röntgenpildiga, mis näitab fokaalseid infiltraate, mis võivad perifeerselt suureneda ja tekkida abstsess.
Võõrkeha emboolia on põhjustatud osakeste sisenemisest kopsuarteri süsteemi, mis on tavaliselt tingitud anorgaaniliste ainete, näiteks heroiinisõltlaste talki või psühhiaatriliste häiretega patsientide elavhõbeda, intravenoossest manustamisest.
Kasvaja emboolia on pahaloomuliste kasvajate (tavaliselt adenokartsinoomide) haruldane tüsistus, mille puhul kasvaja rakud sisenevad venoossesse ja kopsuarteri süsteemi, kus nad püsivad, paljunevad ja takistavad verevoolu. Patsientidel on tavaliselt õhupuuduse ja pleuriitilise valu rinnus sümptomid, samuti cor pulmonale sümptomid, mis arenevad nädalate kuni kuude jooksul. Diagnoosi, mida kahtlustatakse väikese sõlmelise või difuusse kopsuinfiltratsiooni korral, saab kinnitada biopsia või mõnikord aspireeritud vedeliku tsütoloogilise uuringu ja kopsukapillaarvere histoloogilise uuringuga.
Süsteemne gaasiemboolia on haruldane sündroom, mis tekib barotraumaga mehaanilise ventilatsiooni ajal kõrge hingamisteede rõhuga, mis viib õhu läbimurdeni kopsu parenhüümist kopsuveenidesse ja seejärel süsteemsetesse arteriaalsetesse veresoontesse. Gaasembooliad põhjustavad kesknärvisüsteemi kahjustusi (sealhulgas insulti), südamekahjustusi ja õlavarre või rindkere eesmise seina livedo reticularis'e. Diagnoos põhineb muude vaskulaarsete protsesside välistamisel väljakujunenud barotrauma olemasolul.
Kopsuemboolia sümptomid
Enamik kopsuembooliaid on väikesed, füsioloogiliselt ebaolulised ja asümptomaatilised. Isegi kui kopsuemboolia (PE) sümptomid on olemas, on need mittespetsiifilised ning nende sagedus ja intensiivsus erinevad sõltuvalt kopsuveresoonte oklusiooni ulatusest ja olemasolevast kardiopulmonaalsest funktsioonist.
Suured emboolid põhjustavad ägedat hingeldust ja pleuriitilist valu rinnus ning harvem köha ja/või hemoptüüsi. Massiivne kopsuemboolia (PE) põhjustab hüpotensiooni, tahhükardiat, minestust või südameseiskust.
Kopsuemboolia (PE) kõige levinumad sümptomid on tahhükardia ja tahhüpnoe. Harvemini esineb patsientidel hüpotensiooni, kopsukomponendi (P) suurenemise tõttu tugevat teist südamehelinat (S2) ja/või praksumist ja vilistavat hingamist. Parema vatsakese puudulikkuse korral võib olla selgelt nähtav sisemiste kägiveenide turse ja parema vatsakese punnis, võib olla kuulda parema vatsakese galopi rütm (kolmas ja neljas südamehääl ) ja patoloogilise protsessi arengu raskusaste (äge, alaäge ja krooniline korduv [saade] )
| Kopsu veresoonte kahjustuste maht | Iseloomulikud kliinilised tunnused |
| Massiivne TELA- obstruktsioon rohkem kui 50% ulatuses kopsude veresoonkonna mahust | Šoki ja/või süsteemse hüpotensiooni sümptomid (süstoolse vererõhu (BP) langus alla 90 mm Hg või vererõhu langus ≥ 40 mm Hg vähemalt 15 minutiks, mis ei ole seotud arütmia, hüpovoleemia või sepsisega). Lisaks on iseloomulik õhupuudus, hajus tsüanoos, võimalik on minestamine. |
| Submasiivne PE- obstruktsioon, mis moodustab vähem kui 50% kopsuveresoonkonna mahust | Parema vatsakese puudulikkuse (parema vatsakese hüpokineesia) sümptomid, mida kinnitab ehhokardiograafia. Arteriaalne hüpotensioon puudub |
| Mittemassiivne TELA- väikeste, valdavalt distaalsete okste ummistus | Hemodünaamika on stabiilne, parema vatsakese puudulikkuse tunnused puuduvad, sümptomid viitavad kopsuinfarktile. |
PE variandid vastavalt patoloogilise protsessi arengu raskusastmele
Uutes 2008. aasta juhistes on mõisted "massiivne", "submassiivne" ja "mittemassiivne PE" tunnistatud "eksitavaks", valeks. Dokumendi autorid teevad ettepaneku kasutada patsientide kihistamist kõrge ja madala riskiga rühmadesse ning viimaste hulgast välja tuua keskmise ja madala riskiga alarühmad. Riski määramiseks soovitab ESC keskenduda kolmele markerite rühmale – kliinilistele markeritele, RV düsfunktsiooni markeritele ja müokardi vigastuse markeritele (tabel 1).
| Varajase PE-ga seotud surma riskirühmad (surm haiglas või 30 päeva jooksul pärast PE) | Riski markerid | Dirigeerimise taktika | |||
| Kliiniline | Parema vatsakese düsfunktsioon | Müokardi kahjustus | |||
|
|
|
|||
| kõrge – üle 15% | + | + | + | Trombolüüs / trombektoomia | |
| Kõrge riskiga kliiniliste markerite (šokk, hüpotensioon) olemasolul ei ole RV düsfunktsiooni ja müokardi kahjustuse markerite tõttu kõrge riskiga rühma kuulumise kinnitus vajalik. | |||||
| mitte kõrge< 15% | Mõõdukas kuni 15% | - | + | + | Hospitaliseerimine |
| + | - | ||||
| - | + | ||||
| Lühike< 1 % | - | - | - | Haiglast väljakirjutamine ja ambulatoorne ravi | |
Seega saab juba kiiruuringuga patsiendi voodi juures kindlaks teha, kas patsient kuulub varajase surma kõrge riskirühma või mitte. Täiendaval uurimisel, kellel ei ole kliinilised tunnused kõrge risk (šokk, hüpotensioon), saab riski täpsemalt hinnata. See lähenemine võimaldab maksimaalselt varajased kuupäevad määrata kindlaks patsientide juhtimise taktika ja määrata viivitamatult kõrge riskiga patsientidele vajalik ravi.
Äkiline kiirenenud ja kiire hingamine, pearinglus, naha kahvatus, ebamugavustunne rinnus võivad rääkida mitte ainult stenokardiast, hüpertensioonist, osteokondroosist, vaid ka kopsuarteri ummistusest selles liikuva trombi poolt. Seda seisundit verevoolu võimatuse kohta anumas nimetatakse kopsuembooliaks (PE) ICD kood 10.
Kopsuemboolia põhjused võivad olla õhumullid, esemete allaneelamine väljastpoolt või lootevesi raske sünnituse ajal. Kuid anuma ummistumise oht trombiga on palju suurem kui kõigi ülaltoodud meetodite puhul. Pealegi ei pruugi inimene isegi märgata, et mõnes kehapiirkonnas tekib trombemboolia. Mõnes kohas maha tulnud ja seisma jäänud tromb võib ju olla erineva suurusega või erinevas koguses. Sellest sõltub haiguse tõsidus. Kopsuarteri väga tiheda ja terava ummistuse korral võib patsient ootamatult surra.
Tervel inimesel PE-d reeglina tekkida ei saa. Rikkumised sisse südamlikult- veresoonte süsteem ja vere hüübimine võib põhjustada tugevat paksenemist ja selle tulemusena tromboosi. Selle esinemise suurim tõenäosus on täheldatud jäsemete veresoontes, südame paremal küljel, vaagnas ja kõhus.
Eristatakse peamised põhjused, mis põhjustavad verehüüvete moodustumist veenides ja veresoontes:
- sünnist saadik või omandatud anomaaliad südame struktuuris, mida iseloomustavad muutused südameklappides ja -kambrites.
- urogenitaalsüsteemi probleemid;
- hea- ja pahaloomulised kasvajad erinevates organites;
- veeniseinte põletik koos verehüüvete tekkega selles ja veresoonte ummistus, mis takistab verevoolu jalgades.
Kuid siiski on erandeid. Inimene, kes ei põe südame-veresoonkonna haigusi, võib tunda PE (mcb 10). See võib viia istuva eluviisini. Nii tekivad näiteks sagedase ja pikaajalise lennureisi, pideva lennukiistmel viibimise korral vereringehäired stagnatsiooni näol. Seega moodustub tromb.
Rasedatel pärast sünnitust, veenilaiendite, rasvumise või mitte esimese sünnituse korral, samuti ebapiisava vedelikuga kehas suureneb risk haigestuda.
Sündroom võib üllatada inimest igas vanuses, isegi vastsündinul.
Sõltuvalt verehüüvetest mõjutatud veresoonte arvust klassifitseeritakse kopsuemboolia:
- massiivne- rohkem kui 50% vaskulaarsüsteemi kahjustusega;
- Submassiivne- kolmandikust pooleni;
- Malaya- vähem kui kolmandik patoloogiaga veresoontest.
Sümptomid
Peamised PE sümptomid, mille abil saab kindlaks teha, et patsiendil on kopsuemboolia:
- Kiire ja raske hingamine;
- Südamelihase kiirendatud töö;
- Valulikud ilmingud rindkere piirkonnas;
- Köhimisel ilmub veri;
- Suurenenud temperatuur;
- Hingamisel kostavad märjad kähedad helid;
- sinine huulevärv;
- Tugev köha;
- Kopse ja rindkere seina katva membraani hõõrdumise müra;
- Äkiline ja kiire vererõhu langus.
Sõltuvalt verehüüvetest mõjutatud veresoonte arvust erinevad ka haiguse ilmingu tunnused. Näiteks massilise trombemboolia korral vererõhk langeb, mis põhjustab äkilist kardiovaskulaarset puudulikkust isegi teadvusekaotusega, äge valu rindkere piirkonnas. Kui te ei paku erakorraline abi on surmaoht. Väliselt on seda näha tugevalt väljapaistvatest veenidest.
Väikeste ja submassiivsete korral tekivad õhupuudus, köha ja ka valud rinnus.
Vanematel inimestel kaasnevad sellega sageli krambid, halvatus. Lisaks saab kombineerida sümptomite kombinatsiooni.
Kopsuembooliat on väga raske diagnoosida. Kuna selle ilmingud on iseloomulikud ka teistele haigustele, näiteks müokardiinfarktile või kopsupõletikule.
Seetõttu, et mõista ravi suunda, kõige rohkem tõhusad meetodid näiteks: CT, perfusioonistsintigraafia, selektiivne angiograafia.
Kompuutertomograafia abil saab trombembooliat täpselt määrata. Teine meetod (perfusioonistsintigraafia) on üsna odav, kuid 90% aitab selle haiguse arvutamisel kaasa. Ja lõpuks angiograafia. Tänu sellele meetodile määratakse diagnoos, tromboosi koht, jälgitakse vere liikumist.
Teistele vähem tõhusaid viise Kopsuemboolia diagnoosimine hõlmab:
- Elektrokardiograafia. Enamiku patsientide jaoks ei anna see diagnostiline meetod õigeid tulemusi. Sümptomid, mis viitavad PE esinemisele, võivad puududa. Siin pööratakse tähelepanu kodade, vatsakeste ülekoormuse tunnustele, see tähendab, et see võib olla nende kuju suurenemine või muutumine, lisaks muutub südame telje kalle. Kuid selline muutus südames võib esineda teiste haiguste korral.
- Radiograafia rindkere organid. Haiguse sümptomiteks on muutused kopsusüsteemi kujus: ebanormaalselt kõrgenenud paaritu lihas, mis eraldab rinna- ja. kõhuõõnde keha, kopsude laienemine, kopsuarter ja mõned teised.
- ehhokardiograafia. Siin vaadeldakse muutusi südame paremas vatsakeses, selle laienemist või vaheseina nihkumist vasakule lähemale. Mida saab öelda verehüüve leidmise kohta südames.
- Spiraalne CT. Jälgige vere liikumist kopsuarteri harudes. Selle diagnostilise meetodi läbiviimiseks on vaja patsiendile sisestada spetsiaalne preparaat, mis on andurile nähtav. Arvutis valmib viimase abiga pilt, millelt on näha vere liikumise hilinemised ja nende põhjused.
- Ultraheli alajäseme sügavad veenid. Määrake trombi olemasolu perifeersetes arterites kahel viisil. Kompressioon ja Doppleri uuring. Esimesel juhul tehakse esmalt pilt patsiendi suurtest veresoontest, seejärel tehakse ultraheliga nahk läbipaistvaks. Seal, kus luumenit ei esine, on tromboosi piirkond. Teisel juhul määratakse verevoolu kiirus muutes saatja poolt tajutava kiirguse sagedust ja lainepikkust. Seega saab selgeks, kus ummistus tekkis. Meetodid on kombineeritud - ultraheli.
Samuti saate haigust määrata laborimeetodi abil. Verest võetakse d-dimeeri sisalduse määramiseks proov. Selle elemendi olemasolu näitab, et mitte nii kaua aega tagasi tekkis anumas tromb. Kuid elemendi sisalduse suurenemine võib rääkida ka muudest haigustest.
Nagu ülalpool mainitud, on patsiendi seisundi täpseks hindamiseks vaja teada veresoonte patogeensuse astet, seda aitab kontrasti röntgenikiirguse raskusastme ja verepuudulikkuse taseme - perfusioonipuudulikkuse - eemaldamine. (defekti piirkonna korrutis uuritava piirkonna radiofarmatseutilise preparaadi fikseerimise vähenemise astme järgi).
Raskusindeks arvutatakse punktides:
- 16 punkti ja alla selle, perfusioonidefitsiit 29% - väike emboolia;
- 17-21 punkti, defitsiit 30-44% veidi häiritud kopsude verevarustus;
- 22-26 punkti ja perfusioonidefitsiit 45-59% on massilise emboolia näitajad;
- 27 punkti ja 60% puudujääk, mis on märk patsiendi seisundi äärmisest tõsidusest.
Ravi
Patsiendi seisund võib väga kiiresti kaduda, seega peate PE raviga kiirustama. Niipea, kui spetsialist saab aru, et tal on tegemist trombi tekkega kopsuarteris, süstitakse ravimit, mis takistab vere hüübimist. Seejärel viiakse ravi läbi kahel viisil: operatiivne ja konservatiivne.
Esimesel juhul eemaldatakse tromb kirurgiliselt läbi südame- ja veresoontekambrite. Teises vedelatakse spetsiaalsete preparaatide abil tromb. Tänu sellele tromb taandub ja veri liigub vabalt mööda anumat edasi.
Selliseid verehüüvetest pärinevaid ravimeid on kaks rühma:
- fibrinolüütikumid- toimida otse trombile endale, lahjendades seda.
- Antikoagulandid- ärge laske verel pakseneda, selle tulemusena väheneb intsidendi oht.
Kõik ravimid, mis parandavad patsiendi seisundit, leevendavad sümptomeid, manustatakse intravenoosselt või kasutades nina-, kopsukateetrit.
Kuid me ei tohi unustada, et mida lihtsam on PE staadium, seda edukam on ravi. Massiivse emboolia korral on prognoos halvem. Kui te ei osuta õigel ajal esmaabi – ei võta kasutusele imenduvaid, vedeldavaid ravimeid või ei opereeri, siis patsient sureb.