Toodetud värskete ja krooniliste, avatud ja suletud traumaatiliste vigastustega. Mõnel juhul tehakse kõõluste kirurgilisi sekkumisi, et taastada jäseme parees ja halvatus, kaasasündinud defektid ja arenguhäired. Kõõluste operatsioonid hõlmavad esmast ja sekundaarset kõõluste õmblust, kõõluste transponeerimist, kõõluste plastika, lühendamist ja pikendamist. Kõõluste teatud struktuuriliste omaduste tõttu on nende kirurgilised sekkumised teatud raskused, nõuavad spetsiaalsete kirurgiliste instrumentide ja spetsiaalse õmblustehnika kasutamist.
Operatsioonid ülemiste jäsemete kõõlustel toodetud värske ja vana, avatud ja suletud traumaatilisega. Mõnel juhul tehakse kõõluste kirurgilisi sekkumisi, et taastada jäseme parees ja halvatus, kaasasündinud defektid ja arenguhäired.
Kõõlustega tehakse järgmised operatsioonid:
- - kõõluste õmblus;
- - kõõluse dissektsioon (tenotoomia);
- - kõõluse defekti plastiline asendamine;
- - kõõluse pikenemine või lühenemine;
- - transpositsioon (kõõluse liigutamine jäseme teatud funktsiooni taastamiseks).
Võttes arvesse kirurgilise sekkumise aega, on:
- - Esmane kõõluste õmblus. Optimaalselt - esimese 6-8 tunni jooksul, infektsiooninähtude puudumisel - esimesel päeval pärast vigastust;
- - varakult hilinenud kõõluste õmblus. Kuu aja jooksul pärast vigastust (esmase paranemise korral);
- - hiline hilinenud kõõluste õmblus. 30 päeva jooksul või rohkem pärast vigastust.
Kõõluste esmaseid operatsioone ei tehta infektsiooninähtude esinemisel, muljutud haavade, kõõluste defektidega, hulgi- ja. Kirurgilisi sekkumisi teeb ainult puhtas operatsioonitoas kõõluste õmblustehnikat tundev traumatoloog. Pärast operatsiooni peab patsient olema arsti järelevalve all.
Taastavad kirurgilised sekkumised kõõlustele tehakse plaanipäraselt, pärast haava täielikku paranemist ja infektsiooninähtude puudumisel. Kõõluste parandamise protsessis on sageli vaja läbi viia kombineeritud või mitmeetapilised kirurgilised sekkumised, sealhulgas kõõluste läbivaatamine, nende vabastamine tsikatriaalsetest adhesioonidest, armistunud kudede asendamine autotransplantaatidega jne.
Kõõluste kirurgiliste sekkumiste keerukus on tingitud nende anatoomiliste moodustiste mõnest tunnusest:
- Kõõlus on pingeseisundis. Kui selle terviklikkust rikutakse, tõmbub lihas kokku ja tõmbab sageli kõõluse keskotsa vigastuskohast märkimisväärsele kaugusele. See omadus on eriti väljendunud, kui painutajad on kahjustatud. Sageli, kui painutaja terviklikkust rikutakse sõrme keskmise või peamise falanksi tasemel, leitakse selle keskne ots peopesas ja mõnikord ka randmeliigese piirkonnas.
- Kõõlus koosneb tihedatest pikisuunas paiknevatest kiududest. Seda pole võimalik tavalise õmblusega õmmelda, kuna niidid lõikavad lihtsalt kõõluse läbi, jagades selle eraldi kiududeks. Arenenud suur hulk komplekssed õmblused, sealhulgas kõõluste põiki-, kaldus- ja silmusetaolised õmblused, mille puhul on välistatud nende purse.
- Kahjustatud kõõluse mehaanilisel mõjutamisel (instrumendiga võtmine vms) on selle ots kergesti defibreerunud ja kõõluse rebenenud ots ei sobi õmblemiseks. Operatsioonide ajal kasutatakse spetsiaalseid instrumente ilma teravate eenditeta ja atraumaatiliste nõelteta.
- Kõõluse kahjustatud otste õmblemisel on ebapiisav või liigne pinge vastuvõetamatu. Esimesel juhul tekib otste vahel diastaas (kaugus) ja kõõlus ei kasva kokku. Teisel juhul moodustub nuiakujuline paksenemine, mis takistab kõõluse normaalset liikumist ning luuakse soodsad tingimused tsikatritsiaalsete adhesioonide tekkeks ümbritsevate kudedega.
- Mõnes piirkonnas kulgeb kõõlus kõõluste ümbrise sees. Selle anatoomilise moodustise liigse traumeerimisega suureneb selle esinemise tõenäosus, millesse kõõlused on joodetud.
Sõrmede ja käe kõõluste taastamine on keeruline, aeganõudev protsess, mis nõuab traumatoloogi kõrget professionaalset ettevalmistust ja patsiendi teadlikku suhtumist. On täiesti vastuvõetamatu omavoliline kipsi eemaldamine, sõrmede liigutamine või käsi pingutamine, välja arvatud juhul, kui arst on seda lubanud. Sellised toimingud võivad põhjustada operatsiooni ebaõnnestumise, oluliselt raskendada ja pikendada taastumisperioodi.
Kõõlused ühendavad lihaseid luuga ja kui kõõlus sõrme sisse lõigata, muutub sõrm ise raskesti painutatavaks ja lahti painutatavaks. Väga sageli saab köögis noaga näppu lõigata ja siis hakkab haav tugevalt veritsema. Ravi eesmärk on peatada verejooks ja taastada kaotatud sõrme painde ja sirutuse funktsioon.
Kui lõikate kõõluse sõrmele, on teie toimingud järgmised:
- pesta lõige. Saate seda pesta külma vee all pesuseebi või vesinikperoksiidiga. Kuid ärge kastke oma sõrme külma vee kraani alla, et proovida verejooksu peatada. Kõige parem on see pärast töötlemist mõneks ajaks üles tõsta ja selles asendis hoida;
- ravige haava ümbritsevat nahka joodiga. Töötlege haava pinda vesinikperoksiidiga. Višnevski salv, nagu ka ihtiooli salv, ei sobi siia:
- peatada veri. Peeneks jahvatatud kohvipulber peatab koheselt vere pärast vigastust. Piserdage neid lõike ja sidemega kaks päeva, haav paraneb kiiresti;
- pane sõrmele tihe side. Tavaline sidumine viib selleni, et side libiseb lihtsalt maha, vahel kuivab side haavani ja sideme vahetamine muutub valusaks. Kõige parem on mässida sõrm lõikekohas paberilindiga, mis katab kogu falangi, ja seejärel võite kleepida plaastri või mähkida sidemega. Paberkile kaitseb haava, liigutab selle servi ja aitab kiiremini paraneda. Samuti on sidet mugavam eemaldada, sest paber ei kleepu haava külge;
- ravige haava salviga. Pärast vere peatumist saate lõikekohta ravida salviga. See võib olla pihusti või salv Dexpanthenol või salvid kummeli ja comfrey, samuti salvi saialill;
Peate pöörduma arsti poole, kui teil on järgmised sümptomid:
Sõrme ei ole võimalik mingil viisil painutada ja lahti painutada;
On tugev valu;
Sõrm on tuim;
Sõrmede kinnikiilumine;
Lõikus tekkis sõrme tagaküljel.
Haiglaravi võib hõlmata:
- d Arst uurib sõrme, kontrollib selle tundlikkust, verevoolu ja sõrme tugevust. Ta võib anda saatekirja kirurgi või ortopeedi juurde, nad saadetakse ilma probleemideta röntgenisse;
- sõltuvalt lõike tüübist võib osutuda vajalikuks operatsioon, kuna seda nõuavad tugevad kõõluste lõiked kirurgiline sekkumine. Kirurg õmbleb kõik kõõlused kokku. Võimalik, et luusse sisestatakse spetsiaalne tihvt, millele kahjustatud kõõlus fikseeritakse;
-peale operatsiooni kantakse käte kaitseks lahas, mida kantakse kuni kaks kuud. Pärast operatsiooni peate paranemisprotsessi kiirendamiseks piirama käte liikumist. Patsiendiga töötab füsioterapeut, kes aitab taastada käte liikumise jõu ja kiiruse.
Taastusravi sõrmede kõõluste kahjustuse korral jaguneb operatsioonieelseks ja postoperatiivseks. Samas on vaja teada, et operatsioonieelne taastusravi ei ole vähem oluline kui postoperatiivne taastusravi, kuna see paneb aluse ravi kui terviku edule.
Nii kahjustatud kui ka tervete kiirte terapeutiline võimlemine, segment tervikuna;
Parafiinirakendused;
Ravivõimlemine sünergistidele ja kahjustatud lihastele;
Kahjustatud kõõluse poolt liikuma pandud liigeste passiivse liikuvuse taastamine;
Naha ettevalmistamine operatsiooniks.
Liigeste passiivse liikuvuse säilitamine on üks olulised tingimused, ilma milleta pole mõtet kõõlust taastada. Enamik tõhus meetod artrogeense kontraktuuri vältimiseks - vigastatud sõrme lahastamine naaber tervega sidemerõngaste abil.
Sõrme passiivset liikuvust on raskem taastada juba olemasoleva kontraktuuriga. Siin tulevad esiplaanile passiivsed klassid. terapeutiline võimlemine. Seda tehakse 20-30 minutit mitu korda päevas intensiivsusega, mis välistab valu ilmnemise.
Operatsioonijärgsete meetmete sisu.
Operatsioonijärgsel perioodil eristatakse selgelt mitmeid ajaperioode, mille jooksul rehabilitatsiooniefektid erinevad üksteisest järsult.
1. Immobilisatsiooni periood. Õmmeldud kõõlus võimaldab soovitada aktiivseid liigutusi 3-4 päeva pärast operatsioonijärgse turse taandumist. Kuid liigutuste sagedust, intensiivsust ja tugevust, aga ka liigutusi ennast kontrollib opereeriv kirurg. Valusündroomi ei saa kasutada kriteeriumina, kui liigutused on piiratud või peatunud. See on oluline, kuna kogu võimalike liigutuste maht sõltub sageli sellest perioodist. Perioodi kestus on keskmiselt 3 nädalat.
Sel perioodil taotlege kõõluse ühekordse liikumise tehnika kanalis täisamplituudiga. Tehnika on ette nähtud õmmeldud sõrme painutajakõõlustega patsientide taastusraviks.
1. Pärast turse taandumist kantakse opereeritavale talale (taladele) peopesa kipsilahas sõrme sirutamise ja randmeliigese painutamise asendis 30-35 kraadise nurga all. Päev hiljem vahetub lahas selga, mis fikseerib sõrme painde kõigis liigestes sirutuse ajal randmeliigeses 30 kraadi võrra. Eeltingimuseks on sõrme täielik aktiivne painutamine, mida patsient teostab iseseisvalt. 10-12 päeva pärast saab longet sagedamini vahetada. Pika muutmise perioodi lõpp on 21. päev alates operatsiooni kuupäevast.
2. Varajane operatsioonijärgne periood. 3. nädala lõpus sulandub kõõlus (selle segmendid) nii omavahel kui ka ümbritsevate kudedega. Armid on endiselt haprad ja võimalikud on kõõluseõmbluse rebendid. Algsed liigutused peaksid olema kerged. Kõik äkilised liigutused on vastunäidustatud. Õmmeldud painutajakõõluste puhul eelistatakse painutusliigutusi, õmmeldud sirutajakõõluste puhul sirutusliigutusi. Liikumiste sagedus kogu perioodi jooksul 21. kuni 35. päevani pärast operatsiooni suureneb ja jõuab lõpuks 500-600 liigutuseni päevas.
3. Intensiivse arengu periood. Patsiendi ravi sellel perioodil, mille kestuse määrab ainult aktiivsete liigutuste arendamise efektiivsus, võib kesta 1 kuni 5-6 kuud. Sel perioodil peab patsient olema arsti järelevalve all. Seda soovitust rikutakse kõige sagedamini ja seejärel tuleb kahetsusega nentida liigutuste mittetäielikku taastumist. Kirurg või taastusraviarst määrab koormuse järkjärgulise suurendamise, jõuseadmete ühendamise ning elektro- ja füsioteraapia ning muude lisaprotseduuride vajaduse. Edu on võimalik vaid siis, kui kirurg, patsient ja taastusraviarst on lõpptulemuse saavutamiseks ühte liidetud. Patsiendi intellekt, tema sihikindlus ja sihikindlus eesmärgi saavutamisel on ülimalt olulised.
Kõõluseplastika näidustused ja selle liigid.
Kliiniline praktika on veenvalt näidanud, et painutajate kõõluste sekundaarne õmblus kogu käe pikkuses ei anna häid tulemusi, kuna tsikatriaalsete protsesside areng blokeerib õmmeldud kõõluse liikumist. Sel põhjusel ja ka kõõluse otstevahelise diastaasi tõttu on juhtudel, kui vigastusest on möödas üle 4 nädala, näidustatud kõõluseplastika.
Käe sõrmede paindekõõluste plastika põhiprintsiibiks on kahjustatud kõõluse otste eemaldamine ja selle asendamine kõõlusetransplantaadiga koos kõõluse õmblustsooni eemaldamisega väljaspool luukiulisi kanaleid. Selle sekkumise edu on tagatud ainult siis, kui on täidetud järgmised neli tingimust:
1) passiivsete liigutuste kogu ulatus sõrmede liigestes;
2) kõõlust toetavate rõngakujuliste sidemete säilitamine;
3) armide minimaalne arv piki luukiulisi kanaleid;
4) täisnahk.
Sõltuvalt nende tingimuste täitmisest võib eristada kolme põhilist patsientide rühma: soodsate, ebasoodsate ja äärmiselt ebasoodsate tingimustega kõõluseplastika jaoks.
Soodsad tingimused operatsiooniks on patsientidel, kellel on kroonilised vigastused pärast sisselõikega haavu, mis õmmeldi kõõlustele sekkumata ja paranesid ilma mädanemiseta. Samas säilitavad liigesed oma passiivse funktsiooni täies mahus ning kõõluseid toetavad rõngakujulised sidemed ei kahjusta.
Kõõluseplastikaks ebasoodsad tingimused tekivad siis, kui patsiendil on juba tehtud kõõluseõmblus (tehtud tendoplastika) või haav on paranenud mädanemisega. Laialdaste luukiuliste kanalite tsirkulaarsete kudede muutustega aga säilib liigeste ja kõõluseid toetavate sidemete funktsioon.
Äärmiselt ebasoodsate tingimuste korral lisanduvad luukiuliste kanalite äärsete kudede laialt levinud tsikatritsiaalsetele muutustele sõrmeliigeste püsivad (sagedamini painduvad) kontraktuurid, rõngakujuliste sidemete kahjustused ja naha armistumine. Mõnikord kombineeritakse need patoloogilised koemuutused sõrme falangide valesti sulanud (või mitteühendatud) luumurdudega selle telje kõverusega.
Ilmselgelt on kirurgil hea võimalus soodsatel tingimustel üheetapilise kõõluseplastikaga edu saavutada. Need võimalused vähenevad oluliselt ebasoodsates tingimustes ja puuduvad täiesti ebasoodsates olukordades. Seetõttu pole kirurgil viimase rühma patsientidel alternatiivi: kõõluste rekonstrueerimist saab ta teha ainult kahes etapis. Samal ajal muudetakse operatsiooni esimeses etapis äärmiselt ebasoodsad (või ebasoodsad) tingimused soodsateks.
Üheastmeline tendoplastika. Üheetapilise tendoplastikaga teostab kirurg järjestikku:
- kahjustatud kõõluste otste väljalõikamine mööda luukiulist kanalit;
- kõõluse siirdamine;
— siiriku sisestamine luukiulisesse kanalisse ja selle fikseerimine distaalne falanks sõrm ja küünarvarre kõõluse keskosa.
Tendoplastika tuleks läbi viia minimaalse kudede traumaga, sealhulgas külgnevate tervete kõõlustega.
Kõõluseplastikast keeldumine on võimalik 1. tsooni krooniliste CGS-i vigastuste ja säilinud ATP funktsiooni korral, kui see on kõige lihtsam ja piisav. tõhus meetod Probleemi lahenduseks on tenodees (artrodees) distaalses interfalangeaalliigeses. Teine võimalus on kaheetapiline CGS-i remont, säilitades samal ajal ATP.
Operatsiooni tehnika. Kahjustatud kõõluste otste väljalõikamine toimub kõige sagedamini kolme lähenemisviisi abil: piki sõrme, käe keskmises osas (kõige sagedamini piki distaalset peopesa soont) ja küünarvarre alumises kolmandikus (joonis 27.2.22). ). Vajadusel saab neid ligipääsu kombineerida.
Riis. 27.2.22. Juurdepääsuskeemid (a, b, c), mida saab kasutada sõrmede paindekõõluste plastiliseks tegemiseks.
Operatsiooni selle etapi kõige olulisem reegel on osteofibroosse kanali seina dissektsioon minimaalsel määral ja ainult rõngakujuliste sidemete vahel. Kui viimased on kahjustatud, on vaja teha nende plastiline operatsioon. Märkimisväärseid raskusi võib tekkida CGS-i keskmiste otste eemaldamisel käsivarre proksimaalsest haavast. Selle põhjuseks pole mitte ainult armide teke karpaalkanali piirkonnas, vaid ka võimsate ussilaadsete lihaste olemasolu. Kui kirurg ei ava karpaalkanalit (ja seda tehakse ainult vigastuste korral käe 4. tsoonis), siis CGS-i keskotsa tõmbejõud küünarvarre juurdepääsust viib vermiformi rebenemiseni. lihaseid ja märkimisväärset hemorraagiat koes (ja sellest tulenevalt nende hilisemat armistumist).
Praktika on näidanud, et kui üks või kaks SGS-i on kahjustatud, võib selle ära jätta. CGS-i keskne ots eraldatakse proksimaalses suunas kämbla kõrgusel ja lõigatakse ära ning kõõluse siirdamine viiakse läbi lähedal asuvas kanalis, mis on moodustatud bougie'ga. Seejärel kinnitatakse siiriku keskots küünarvarrele ristuva CGS-i keskosa külge. Sellise lähenemise korral ei põhjusta väga väikese ristlõikega transplantaat karpaalkanali anatoomiliste moodustiste kokkusurumist, samas kui operatsiooni selle etapi trauma väheneb oluliselt. See tehnika on seda sobivam, kui kahjustatud pindmised kõõlused eemaldatakse karpaalkanalist.
Kõõluse siirdamise võtmine. Erinevate kõõluste siirdamise allikate omadused ja nende võtmise tehnika on toodud peatükis. 14. Praktikas valib kirurg pika peopesa lihase kõõluse (ühe, lühikese, sõrme kõõluste kahjustuse korral) ja pikkade sirutajavarvaste kõõluste vahel.
Oluline on rõhutada, et ATP transponeerimise meetodit külgnevast tervest sõrmest ei tohiks kasutada, kuna see on plastikmaterjali halvim valik. Põhjused on ilmselged: kõõlus võetakse terve sõrme “kriitilisest” tsoonist (!), käivitades seeläbi äsja moodustunud armidega doonorsõrmele jääva GHS-i blokaadi patogeneetilise mehhanismi; painutaja- ja sirutajakõõluste tasakaal on häiritud.
Siiriku fikseerimine toimub distaalse phalanxi piirkonnas mis tahes viisil, mis tagab piisava tugevuse. Küünarvarre piirkonnas eelistatakse Pulvertafti või muude meetoditega fikseerimist vähemalt 3 cm kaugusel karpaalkanali sissepääsust (sirgendatud sõrmedega). Seda saab pakkuda järgmistel tingimustel:
- žgutt tuleb eemaldada küünarvarre ülemisest kolmandikust;
- käsi peaks olema keskmises füsioloogilises asendis;
- pärast siiriku lõplikku fikseerimist peaksid sõrmed võtma sellise asendi, et ulnarisõrm oleks suurema paindeasendis (joonis 27.2.23).
Riis. 27.2.23. Sõrmede asukoha skeem pärast tendoplastikat õige transplantaadi pikkusega (selgitus tekstis).
Kuna sõrme täielik painutamine nõuab märkimisväärset pingutust ja lihased on pärast pikka tegevusetust alati nõrgenenud, on soovitatav kahjustatud sõrme SPS-i keskots ääristada (nagu "küljelt küljele"). vastava SGS-i keskossa. Sel juhul peaks anastomoosi tase asuma 1,5–2 cm proksimaalselt CGS-i ja siiriku sulandumiskohast.
Enne haava sulgemist mähitakse kõõluste anastomooside piirkonnad võimalusel lihastega, mis vähendab nende hilisemat tsikatritsiaalset fikseerimist külgnevatele kõõlustele ja nahale.
Kaheastmeline tendoplastika. Näidustused. On hästi teada, et üheastmeline tendoplastika on mõttetu järgmistes olukordades:
- väljendunud artrogeensete kontraktuuridega sõrmede liigestes;
- ulatuslike nahamuutustega, kui sõrmede palmipinna pehmetest kudedest ei piisa kahjustatud kõõluste taastamiseks;
- luustiku samaaegsete vigastustega (murrud ja falangide valeliigendid jne) koos luukiuliste kanalite valendiku deformatsiooniga;
- ulatuslike pehmete kudede defektidega (ulatuslikud armid) küünarvarre alumises kolmandikus, samuti kogu randmel ja kämblapiirkonnas;
- painutuskõõluste korduvate ebaõnnestunud operatsioonidega.
Üheastmeline tendoplastika on võimalik, kuid selle heade tulemuste tõenäosus väheneb järsult järgmistel tingimustel:
- kui vähemalt üks kõõluste operatsioon on juba tehtud (esmane õmblus, kõõluseplastika);
- kui haava paranemist raskendas sügav mädanemine;
- kui kirurg plaanib teha CGS plastilise kirurgia koos ATP säilitamisega;
- sõrme rõngakujuliste sidemete kahjustusega.
Lõppkokkuvõttes teeb kirurg otsuse individuaalselt, kuid kõigil ülalnimetatud juhtudel eelistavad kogenud spetsialistid läbi viia kaheetapilise kirurgia. Mitteideaalsetes starditingimustes annab see kõrgema taseme professionaalse garantii heale tulemusele.
1. etapp. Vardad. Sõrmede luukiulistesse kanalitesse implanteerimiseks kasutatakse vardaid, millele kehtivad järgmised nõuded:
1) varda ristlõike mõõtmed peavad vastama kahjustatud kõõluse ristlõike mõõtmetele;
2) varras peab olema piisavalt painduv, et mitte mõjuda (operatsioonijärgsel perioodil) sõrmede liigutustele;
3) varras peab olema valmistatud bioloogiliselt inertsest materjalist, et mitte tekitada ümbritsevate kudede liigset põletikulist reaktsiooni.
Oma praktikas kasutame viie suuruse ovaalse ristlõikega polüvinüülkloriidvardaid (joonis 27.2.24):
6,0x3,5 mm; 5,5x3,5 mm; 5,0x3,0 mm; 4,5x2,3 mm; 4,0x2,5 mm
Riis. 27.2.24. Polüvinüülkloriidvarraste ristlõike mõõtmed (selgitus tekstis).
Implantatsiooniperioodi kestuse määravad kaks peamist tegurit: 1) varda ümber paikneva sidekoe kapsli moodustumise ajastus ja 2) taastumisperioodi kestus sõrmeliigeste passiivsete liigutuste kogu ulatuses (in. kontraktuuride olemasolu).
Histoloogilised uuringud on näidanud, et varda ümber moodustub suhteliselt küps sidekoe kapsel 2. kuu lõpuks pärast operatsiooni. Selle morfoloogiat mõjutavad kolm peamist tegurit: 1) kirurgiline koe trauma; 2) kudede reaktsioon implantaadile ja 3) liigutuste ärritav toime. Pärast 2-kuulist perioodi toimub kapsli järkjärguline paksenemine koos villiliste väljaulatuvate osade moodustumisega. Aja jooksul suureneb villi suurus järk-järgult. See viis järeldusele, et varda implanteerimise minimaalne periood peaks olema 2 kuud. Seejärel kapsli kvaliteet halveneb.
Varda implantatsiooniperioodi kestuse tähtsuselt teine kriteerium on sõrmeliigeste passiivsete liigutuste täieliku taastamise periood. See probleem lahendatakse spetsiaalse liigutuste arendamise tehnikaga (vt punkt 27.2.6), mis nõuab sageli väga pikka aega. Operatsiooni 2. etappi on võimalik planeerida alles pärast seda, kui passiivsed liigutused sõrme liigestes muutuvad mitte ainult mahult täis, vaid ka piisavalt vabaks.
Varda implanteerimise tehnika. Toimimisskeem:
- juurdepääs;
- kahjustatud kõõluste otste väljalõikamine ja luukiulise kanali moodustamine;
- (kontraktuuride kõrvaldamine sõrme liigestes);
- varda sisestamine luukiulisesse kanalisse ja selle distaalse otsa fikseerimine;
- (rõngakujuliste sidemete plastika);
- verejooksu peatamine, haava pesemine antibiootikumilahusega ja selle sulgemine;
— (naha ristplastika);
- varda keskmise otsa fikseerimine;
- küünarvarre haava drenaaž ja sulgemine.
Vigastatud kõõluste otsad eemaldatakse mööda üldreeglid kõõluste ümbrise ja rõngakujuliste sidemete seinte maksimaalse säilimisega. Näidustuste kohaselt elimineeritakse sõrmede liigeste kontraktuurid (redressatsioon, kapsulotoomia jne).
Pärast seda implanteeritakse luukiulisesse kanalisse varras. Selle perifeerne ots kinnitatakse tugeva sukelõmblusega tihedate kudede külge distaalse interfalangeaalliigese piirkonnas. Sel juhul peaks niidi sõlm asuma sügaval haavas.
Varda ots on soovitatav fikseerida nii, et SGS-i distaalne osa säiliks selle kinnituskohas distaalse falanksi külge. Operatsiooni teises etapis võimaldab see kõõluse siirdamist usaldusväärsemalt fikseerida.
Vastavalt näidustustele tehakse rõngakujuliste sidemete plastiline operatsioon. Järgnevale haava sulgemisele peaks eelnema žguti eemaldamine ja verejooksu hoolikas kontrollimine haavas bipolaarse koagulaatoriga. Pärast seda protseduuri pestakse luukiulisi kanaleid antibiootikumide lahusega (nende intravenoosset manustamist alustatakse operatsiooni alguses).
Märkimisväärne erinevus sõrmede ja käe haavade sulgemise tehnika vahel on kaherealise õmbluse paigaldamine. Keermega nr 6/0-7/0 kantakse sügav rida nii, et varda lähedusse ei jääks ka minimaalselt vaba ruumi. Selle kõige olulisema ülesande edukas lahendamine tagab suures osas hilisema haavade komplikatsioonideta paranemise.
Kui pehmeid kudesid pole piisavalt (sügava õmblusrea pealekandmiseks), siis kasutatakse nihkunud nahaklapi kudesid (kõrvalolevast sõrmest) või tehakse ussilaadsete lihaste transpositsioon.
Teine kiht – nahaõmblused – kantakse peale tavapäraste meetoditega.
Varda keskotsa fikseerimine küünarvarre vastava kõõluse otsa ei ole rangelt kohustuslik protseduur, vaid seda teevad enamik kirurge. Anastomoosi "varras-kõõluse" rakendamine lahendab kaks peamist probleemi. Esiteks teeb kinemaatilise ahela taastamine võimalikuks sõrme aktiivsed liigutused (piiratud määral operatsioonijärgse patsiendijuhtimise skeemi raames). See parandab lihase funktsionaalset seisundit ja kiirendab seeläbi taastusperioodi pärast varda asendamist kõõlusetransplantaadiga.
Teiseks on operatsiooni teise etapi sooritamisel lihtsam leida sõrmele vastavad kõõluste otsad.
Varda kõõluste külge kinnitamise tsoon ei tohiks olla karpaalkanali sissepääsust lähemal kui 5-6 cm. Fikseerimiseks kantakse 1-2 õmblust.
Oluline on tähele panna, et küünarvarre haava sulgemisel tuleb varraste pind hoolikalt pehmete kudedega katta ja haav piisavalt dreneerida.
Praktika on näidanud, et nakkuslike tüsistuste tekkimise oht suureneb oluliselt, kui karpaalkanali piirkonda implanteeritakse rohkem kui kaks varda. Niisiis oluline põhimõte operatsiooni 1. etapi läbiviimine on otsese kontakti puudumine kahe kõrvuti asetseva implantaadi haavas.
Oluline on järgida järgmist implantaadi paigaldamise reeglit. Ühe või kahe sõrme tendoplastika korral saab vardad paigaldada kogu kõõluse pikkuses: distaalsest interfalangeaalliigesest kuni küünarvarre alumise kolmandikuni. Suurema arvu kahjustatud sõrmede korral asetatakse iga lisavarras ainult kämbla kõrguseni, järgides ülaltoodud haava sulgemise reegleid (joonis 27.2.25).
Riis. 27.2.25. Varraste paigutus nende implanteerimise ajal mitmele käe sõrmele (selgitus tekstis).
Operatsiooni lõpus asetatakse sõrmed järgmistesse asenditesse: 1) sõrmede liigeste fleksioonkontraktuuride korral või kontraktuuride puudumisel fikseeritakse sõrmed väljasirutatud asendisse palmi fleksiooniga (30°). ) randmeliigeses; 2) sirutajakontraktuuridega sõrme liigestes painutatakse vastavad liigesed.
Kõikidel juhtudel peab nahas säilima piisav vereringe kõikides sõrmede ja käte piirkondades.
Viimane ei ole metakarpofalangeaalliigeste püsivate sirutajakontraktuuride korral alati võimalik ja nõuab erilist lähenemist (vt lõik 27.10).
2. etapp. Operatsiooni tehnika. Varda asendamine kõõlusetransplantaadiga ei tekita reeglina tehnilisi raskusi ja seda tehakse kahe väikese lähenemisega: distaalse interfalangeaalliigese piirkonnas ja küünarvarre alumises kolmandikus (joonis 27.2.26). ).
Riis. 27.2.26. Implanteeritud varda kõõlusetransplantaadiga asendamise etappide skeem.
a — juurdepääsuliinid; b - varda eemaldamine ja siiriku sisestamine; c - siiriku fikseerimine.
Varda distaalne ots leitakse sõrme kudedest, õmmeldakse pika sidemega ja viiakse küünarvarre haavasse. Samaaegselt (või järjestikku) viiakse kanalisse kõõlusesiirdamine. Erilist tähelepanu pööratakse siiriku distaalse otsa tugevale fikseerimisele, mille irdumine operatsioonijärgsel perioodil on sagedane tüsistus. Eelistada tuleks mitte-eemaldatavat kõõluste õmblust, mis on usaldusväärsem.
Kõõlusetransplantaadi kinnitamisel küünarvarre tasemel on vaja välja lõigata need armistunud kuded, mis külgnevad vahetult kõõluse õmbluse piirkonnaga.
Patsientide operatsioonijärgne ravi toimub üldiste põhimõtete kohaselt.
Tüsistused. Operatsiooni esimese etapi kõige ohtlikum komplikatsioon on haava mädanemine. Suurenenud risk nakkuslike tüsistuste tekkeks suurte võõrkehade (varraste) implanteerimisel käe kudedesse nõuab mitmete reeglite järgimist.
Neist olulisemad on:
- sekkumise ajal aseptilise ja antisepsise reeglite range järgimine;
- suhteliselt ohutute võimaluste kasutamine varraste paigutamiseks käe kudedes;
- haavade õmblemine varraste avatud pindade kohale ilma "surnud" tühikute moodustamiseta;
- haavade pesemine antibiootikumidega;
- eriti ettevaatlik verejooksu peatamine;
- sõrmede ja käe täielik puhkus esimese 10-12 päeva jooksul pärast operatsiooni ja piiratud koormus varrastele tulevikus;
- täielik antibiootikumravi operatsioonijärgsel perioodil.
Praktika näitab, et mädase tekkega on varda eemaldamine vältimatu ning hilisemad korduvad katsed kõõluste taastamiseks on sageli ebaõnnestunud.
Teine levinud tüsistus on sünoviit ehk varda ümbritsevate kudede aseptiline põletik, millega kaasneb väljendunud eksudatiivne reaktsioon. Selle sagedus võib olla 8-16%. Sünoviit võib muutuda mädaseks.
Kõige sagedamini tekib sünoviit opereeritud sõrme liigsete liigutustega. Seetõttu on implanteeritud varda ümbritsevate kudede ärrituse vältimiseks soovitatav järgida järgmisi reegleid:
- sõrmeliigutuste arv (aktiivsed ja passiivsed) peaks olema minimaalne ja see peaks toimuma individuaalse rehabilitatsioonikava osana;
- kogu kahe operatsiooni vahelise perioodi jooksul tuleb käsi hoida soojas, äkiline jahtumine ja alajahtumine on vastunäidustatud.
Varraste eraldumist distaalses kinnituskohas saab diagnoosida sõrme aktiivsete liigutuste puudumisel (kui õmblus on paigaldatud ka küünarvarrele) või röntgenikontrastsete lisanditega valmistatud varraste kasutamisel röntgenograafia abil.
Tuleb märkida, et PVC varraste asukohta saab nende piisava tiheduse tõttu täpselt registreerida isegi tavapärastel radiograafiatel. Kui varras on ära rebitud, näidatakse korduvat toimingut.
Kõõluste siirdamise eraldumine pärast operatsiooni teist etappi on sagedasem kui pärast üheastmelist kõõluseplastikat ning võib ulatuda vastavalt 7,6% ja 1,1%. 75% juhtudest tekib rebend distaalse interfalangeaalliigese piirkonnas kuni 2 kuud pärast aktiivsete sõrmeliigutuste algust.
Ravi taktika sõltub säilinud sõrmefunktsiooni mahust ja võib hõlmata teist operatsiooni.
Kaheetapilise tendoplastika erivariandid. Polümeervarraste implanteerimine võib olla osa muudest keerukatest rekonstrueerivatest sekkumistest. Eelkõige varvaste käe külge siirdamisel loob varda viimine paindekõõluste kanalisse soodsamad võimalused järgnevaks funktsiooni taastamiseks. Lisaks stabiliseerib see luufragmente osteosünteesi ajal ja lihtsustab oluliselt operatsioonijärgset juhtimist.
Komplekssete klappide siirdamisel küünarvarre alumisse kolmandikku saab järgnevaks kõõlusteplastika 2. etapiks läbi siirikukudede lasta polümeervardad. See on otstarbekas eelkõige juhtudel, kui vastuvõtva voodi koed on armistunud distaalselt ja koeklapi proksimaalselt.
IN JA. Arhangelski, V.F. Kirillov