ताजा और पुराने, खुली और बंद दर्दनाक चोटों के लिए उत्पादित। कुछ मामलों में, पैरेसिस और पक्षाघात, जन्मजात दोष और विकास संबंधी विकारों के मामले में अंग के कार्य को बहाल करने के लिए टेंडन पर सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। टेंडन सर्जरी में प्राइमरी और सेकेंडरी टेंडन सिवनी, टेंडन ट्रांसपोजिशन, प्लास्टी, छोटा और लंबा करना शामिल है। कण्डरा की कुछ संरचनात्मक विशेषताओं के कारण, उन पर सर्जिकल हस्तक्षेप में कुछ कठिनाइयाँ होती हैं और इसके लिए विशेष सर्जिकल उपकरणों और एक विशेष सिवनी तकनीक के उपयोग की आवश्यकता होती है।
ऊपरी छोरों के tendons पर संचालनताजा और पुराने, खुले और बंद दर्दनाक के साथ उत्पादित। कुछ मामलों में, पैरेसिस और पक्षाघात, जन्मजात दोष और विकास संबंधी विकारों के मामले में अंग के कार्य को बहाल करने के लिए टेंडन पर सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है।
tendons पर निम्नलिखित ऑपरेशन हैं:
- - कण्डरा सिवनी;
- - कण्डरा का विच्छेदन (टेनोटॉमी);
- - कण्डरा दोष का प्लास्टिक प्रतिस्थापन;
- - कण्डरा को लंबा या छोटा करना;
- - ट्रांसपोज़िशन (अंग के एक विशेष कार्य को बहाल करने के लिए कण्डरा की गति)।
सर्जिकल हस्तक्षेप के समय को ध्यान में रखते हुए, निम्नलिखित प्रतिष्ठित हैं:
- - प्राथमिक कण्डरा सिवनी। वैकल्पिक रूप से - पहले 6-8 घंटों में, संक्रमण के संकेतों की अनुपस्थिति में - चोट के बाद पहले दिन;
- - जल्दी विलंबित कण्डरा सिवनी। चोट लगने के एक महीने के भीतर (प्राथमिक उपचार के मामले में);
- - देर से विलंबित कण्डरा सिवनी। चोट लगने की तारीख से 30 दिनों या उससे अधिक के भीतर।
कुचल घाव, कण्डरा दोष, एकाधिक, आदि के साथ संक्रमण के लक्षण होने पर प्राथमिक कण्डरा सर्जरी नहीं की जाती है। सर्जिकल हस्तक्षेप केवल एक साफ ऑपरेटिंग कमरे में एक ट्रूमेटोलॉजिस्ट द्वारा किया जाता है जो टेंडन सिलाई की तकनीक जानता है। ऑपरेशन के बाद, रोगी को चिकित्सकीय देखरेख में होना चाहिए।
घाव पूरी तरह से ठीक हो जाने के बाद और संक्रमण के लक्षणों की अनुपस्थिति में, tendons पर पुनर्निर्माण सर्जिकल हस्तक्षेप नियमित रूप से किया जाता है। टेंडन की मरम्मत की प्रक्रिया में, अक्सर संयुक्त या बहु-चरण सर्जिकल हस्तक्षेप करना आवश्यक होता है, जिसमें टेंडन का संशोधन, सिकाट्रिकियल आसंजनों से उनकी रिहाई, ऑटोग्राफ़्ट के साथ निशान ऊतक के प्रतिस्थापन आदि शामिल हैं।
टेंडन पर सर्जिकल हस्तक्षेप की जटिलता इन संरचनात्मक संरचनाओं की कुछ विशेषताओं के कारण है:
- कण्डरा तनाव की स्थिति में है। यदि इसकी अखंडता का उल्लंघन किया जाता है, तो मांसपेशी सिकुड़ जाती है और अक्सर चोट वाली जगह से काफी दूरी पर कण्डरा के मध्य छोर को खींचती है। फ्लेक्सर्स क्षतिग्रस्त होने पर यह सुविधा विशेष रूप से स्पष्ट होती है। अक्सर, जब उंगली के मध्य या मुख्य फालानक्स के स्तर पर फ्लेक्सर की अखंडता का उल्लंघन होता है, तो इसका केंद्रीय अंत हाथ की हथेली में और कभी-कभी कलाई के जोड़ के क्षेत्र में पाया जाता है।
- कण्डरा में घने, अनुदैर्ध्य रूप से दूरी वाले तंतु होते हैं। इसे एक नियमित सीम के साथ सीना असंभव है, क्योंकि धागे केवल कण्डरा के माध्यम से काटते हैं, इसे अलग-अलग तंतुओं में विभाजित करते हैं। द्वारा डिज़ाइन किया गया एक बड़ी संख्या कीकण्डरा के अनुप्रस्थ, तिरछे और लूप जैसी सिलाई सहित जटिल टांके, जिसमें उनके फटने को बाहर रखा गया है।
- क्षतिग्रस्त कण्डरा (एक उपकरण, आदि के साथ उठाकर) पर यांत्रिक क्रिया के तहत, इसका अंत आसानी से अलग हो जाता है, और कण्डरा का ढीला अंत टांके लगाने के लिए उपयुक्त नहीं होता है। ऑपरेशन के दौरान, विशेष उपकरणों का उपयोग तेज प्रोट्रूशियंस और एट्रूमैटिक सुइयों के बिना किया जाता है।
- कण्डरा के क्षतिग्रस्त सिरों को सीवन करते समय, अपर्याप्त या अत्यधिक तनाव अस्वीकार्य है। पहले मामले में, डायस्टेसिस (दूरी) सिरों के बीच होती है और कण्डरा एक साथ नहीं बढ़ता है। दूसरे मामले में, एक क्लैवेट मोटा होना बनता है, जो कण्डरा के सामान्य आंदोलन को रोकता है, और आसपास के ऊतकों के साथ सिकाट्रिकियल आसंजनों के गठन के लिए अनुकूल परिस्थितियां बनाई जाती हैं।
- कुछ क्षेत्रों में, कण्डरा कण्डरा म्यान के अंदर चलता है। इस संरचनात्मक गठन के लिए अत्यधिक आघात के साथ, घटना की संभावना बढ़ जाती है, जिसमें टेंडन को मिलाया जाता है।
उंगलियों और हाथ के टेंडन की बहाली एक जटिल, श्रमसाध्य प्रक्रिया है जिसके लिए एक ट्रूमेटोलॉजिस्ट के उच्च स्तर के पेशेवर प्रशिक्षण और रोगी के सचेत रवैये की आवश्यकता होती है। अनधिकृत रूप से प्लास्टर कास्ट को हटाना, अपनी उंगलियों को हिलाने की कोशिश करना या अपने हाथ को तनाव देना, जब तक कि डॉक्टर द्वारा अधिकृत न किया जाए, यह बिल्कुल अस्वीकार्य है। इस तरह की कार्रवाइयां ऑपरेशन के असफल परिणाम का कारण बन सकती हैं, पुनर्प्राप्ति अवधि को काफी जटिल और लंबा कर सकती हैं।
टेंडन मांसपेशियों को हड्डी से जोड़ते हैं, और अगर उंगली पर कण्डरा में कट लग जाता है, तो उंगली को मोड़ना और अनबेंड करना मुश्किल हो जाता है। बहुत बार किचन में चाकू से उंगली को काटा जा सकता है और फिर घाव से बहुत खून निकलने लगता है। उपचार का लक्ष्य रक्त को रोकना और उंगली के खोए हुए लचीलेपन और विस्तार कार्य को बहाल करना है।
यदि आप अपनी उंगली पर कण्डरा काटते हैं, तो आपके कार्य इस प्रकार हैं:
- कट कुल्ला।आप इसे ठंडे पानी के नीचे कपड़े धोने के साबुन या हाइड्रोजन पेरोक्साइड से धो सकते हैं। लेकिन आपको खून बहने से रोकने के लिए ठंडे पानी के नल के नीचे अपनी उंगली डालने की जरूरत नहीं है। प्रसंस्करण के बाद इसे थोड़ी देर के लिए ऊपर उठाना और इस स्थिति में पकड़ना सबसे अच्छा है;
- घाव के आसपास की त्वचा को आयोडीन से उपचारित करें... घाव की पूरी सतह को हाइड्रोजन पेरोक्साइड से उपचारित करें। विस्नेव्स्की का मरहम, साथ ही इचिथोल मरहम, यहां उपयुक्त नहीं है:
- खून बंद करो।बारीक पिसा हुआ कॉफी पाउडर चोट लगने पर खून को तुरंत बंद कर देगा। घाव पर छिड़कें और दो दिन तक पट्टी बांधें, घाव जल्दी भर जाएगा।
- अपनी उंगली पर एक तंग पट्टी रखो... साधारण बैंडिंग इस तथ्य की ओर ले जाती है कि पट्टी बस फिसल जाती है, कभी-कभी पट्टी घाव पर सूख जाती है और पट्टी बदलने में दर्द होता है। कागज के एक रिबन के साथ कट पर अपनी उंगली लपेटना सबसे अच्छा है, जो पूरे फालानक्स को कवर करेगा, और फिर आप पहले से ही प्लास्टर को गोंद कर सकते हैं या पट्टी लपेट सकते हैं। पेपर रैपर घाव की रक्षा करेगा, किनारों को हिलाएगा और इसे तेजी से ठीक करने में मदद करेगा। इसके अलावा, पट्टी को हटाने के लिए और अधिक सुविधाजनक होगा, क्योंकि कागज घाव से नहीं चिपकेगा;
- घाव का इलाज मरहम से करें... खून के रुकने के बाद, आप घाव को मरहम से उपचारित कर सकते हैं। यह एक स्प्रे या मरहम डेक्सपैंथेनॉल या कैमोमाइल और कॉम्फ्रे के साथ मरहम, साथ ही कैलेंडुला के साथ मरहम हो सकता है;
यदि आपको निम्न में से कोई भी लक्षण हो तो आपको अपने डॉक्टर को दिखाना चाहिए:
उंगली को किसी भी तरह से मोड़ना और सीधा करना संभव नहीं है;
गंभीर दर्द है;
उंगली सुन्न है;
फिंगर जैमिंग;
कट उंगली के पिछले हिस्से में लगा है।
अस्पताल में उपचार इस प्रकार हो सकता है:
- डी डॉक्टर उंगली की जांच करेंगे, उसकी संवेदनशीलता, रक्त प्रवाह और उंगली की ताकत की जांच करेंगे... वह एक सर्जन या आर्थोपेडिस्ट को एक रेफरल दे सकता है, बिना किसी एक्स-रे के लिए भेजा जा सकता है;
- कट के प्रकार के आधार पर सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है, क्योंकि गंभीर रूप से कटे हुए टेंडन की आवश्यकता होती है शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान... सर्जन सभी टेंडन को एक साथ सिल देगा। यह संभव है कि हड्डी में एक विशेष पिन डाला जाएगा, जिस पर क्षतिग्रस्त कण्डरा तय हो गया है;
-ऑपरेशन के बाद, हाथों की सुरक्षा के लिए एक पट्टी लगाई जाती है, जिसे दो महीने तक पहना जाता है... सर्जरी के बाद, आपको उपचार प्रक्रिया को तेज करने के लिए अपने हाथों की गतिविधियों को प्रतिबंधित करने की आवश्यकता होगी। एक फिजियोथेरेपिस्ट रोगी के साथ हाथ की ताकत और गति को बहाल करने में मदद करने के लिए काम करेगा।
हाथ की उंगलियों के tendons को नुकसान के मामले में पुनर्वास को प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव में विभाजित किया गया है। साथ ही, यह जानना आवश्यक है कि प्रीऑपरेटिव पुनर्वास पोस्टऑपरेटिव से कम महत्वपूर्ण नहीं है, क्योंकि यह सामान्य रूप से उपचार की सफलता की नींव रखता है।
क्षतिग्रस्त और स्वस्थ दोनों किरणों के लिए फिजियोथेरेपी अभ्यास, समग्र रूप से खंड;
पैराफिन अनुप्रयोग;
सहक्रियाकारों और घायल मांसपेशियों के उपचारात्मक जिम्नास्टिक;
क्षतिग्रस्त कण्डरा द्वारा गति में सेट जोड़ों की निष्क्रिय गतिशीलता की बहाली;
सर्जरी के लिए त्वचा को तैयार करना।
निष्क्रिय संयुक्त गतिशीलता बनाए रखना सबसे महत्वपूर्ण स्थितियों में से एक है, जिसके बिना कण्डरा को बहाल करने का कोई मतलब नहीं है। अधिकांश प्रभावी तरीकाआर्थोजेनिक संकुचन को रोकने के लिए - चिपकने वाली प्लास्टर के छल्ले का उपयोग करके एक पड़ोसी स्वस्थ उंगली के साथ एक घायल उंगली को विभाजित करना।
मौजूदा संकुचन के साथ उंगली की निष्क्रिय गतिशीलता को बहाल करना अधिक कठिन है। यहां निष्क्रिय वर्ग सामने आते हैं। उपचारात्मक जिम्नास्टिक... यह दिन में कई बार 20-30 मिनट के लिए तीव्रता के साथ किया जाता है जो दर्द की उपस्थिति को बाहर करता है।
पश्चात के उपायों की सामग्री।
पश्चात की अवधि में, कई समय अवधि स्पष्ट रूप से प्रतिष्ठित होती हैं, जिसके दौरान पुनर्वास प्रभाव एक दूसरे से तेजी से भिन्न होते हैं।
1. स्थिरीकरण की अवधि। टांके वाला कण्डरा आपको पोस्टऑपरेटिव एडिमा कम होने के 3-4 दिनों के बाद से सक्रिय आंदोलनों की सिफारिश करने की अनुमति देता है। लेकिन आंदोलनों की आवृत्ति, तीव्रता और ताकत, साथ ही साथ आंदोलनों को स्वयं ऑपरेटिंग सर्जन द्वारा नियंत्रित किया जाता है। दर्द सिंड्रोम एक मानदंड के रूप में काम नहीं कर सकता है जब आंदोलनों को सीमित या बंद कर दिया जाता है। यह महत्वपूर्ण है, क्योंकि संभावित आंदोलनों की पूरी श्रृंखला अक्सर इस अवधि पर निर्भर करती है। अवधि की अवधि औसतन 3 सप्ताह है।
निर्दिष्ट अवधि के दौरान, लागू होता है पूरे आयाम के साथ नहर में कण्डरा के एकल आंदोलन की तकनीक... उंगलियों के टांके वाले फ्लेक्सर टेंडन वाले रोगियों के पुनर्वास उपचार के लिए तकनीक का प्रस्ताव किया गया था।
1. एडिमा कम होने के बाद, एक पामर प्लास्टर कास्ट को संचालित बीम (ओं) पर उंगली को सीधा करने और कलाई के जोड़ में 30-35 डिग्री के कोण पर फ्लेक्स करने की स्थिति में लगाया जाता है। एक दिन के बाद, स्प्लिंट पिछले एक में बदल जाता है, जो कलाई के जोड़ में 30 डिग्री तक विस्तार के दौरान सभी जोड़ों में उंगली के लचीलेपन को ठीक करता है। एक पूर्वापेक्षा रोगी द्वारा स्वतंत्र रूप से प्रदर्शन की गई उंगली का पूर्ण सक्रिय मोड़ है। 10-12 दिनों के बाद, पट्टी को अधिक बार बदला जा सकता है। स्प्लिंट परिवर्तन अवधि की समाप्ति ऑपरेशन की तारीख से 21 वां दिन है।
2. प्रारंभिक पश्चात की अवधि। तीसरे सप्ताह के अंत में, कण्डरा (इसके खंड) एक दूसरे के साथ और आसपास के ऊतकों के साथ जुड़े हुए हैं। निशान अभी भी नाजुक हैं और कण्डरा सिवनी टूटना संभव है। प्रारंभिक आंदोलन हल्का होना चाहिए। किसी भी अचानक आंदोलनों को contraindicated है। टांके वाले फ्लेक्सर टेंडन के लिए वरीयता फ्लेक्सियन आंदोलनों को दी जाती है, जिसमें टांके वाले एक्सटेंसर - एक्सटेंशन मूवमेंट होते हैं। ऑपरेशन के बाद 21 वें से 35 वें दिन तक की पूरी अवधि के दौरान आंदोलनों की आवृत्ति बढ़ जाती है और अंत तक प्रति दिन 500-600 आंदोलनों तक पहुंच जाती है।
3. गहन विकास की अवधि। इस अवधि में रोगी का उपचार, जिसकी अवधि केवल सक्रिय आंदोलनों के विकास की प्रभावशीलता से निर्धारित होती है, 1 से 5-6 महीने तक रह सकती है। इस पूरी अवधि के दौरान, रोगी को चिकित्सकीय देखरेख में होना चाहिए। इस सिफारिश का सबसे अधिक बार उल्लंघन किया जाता है, और बाद में, अफसोस के साथ, किसी को आंदोलनों की अधूरी बहाली के बारे में बताना पड़ता है। एक सर्जन या एक पुनर्वास चिकित्सक लोड में क्रमिक वृद्धि, बिजली उपकरणों के कनेक्शन और विद्युत और फिजियोथेरेपी की आवश्यकता के साथ-साथ अन्य अतिरिक्त प्रक्रियाओं को निर्धारित करता है। सफलता तभी संभव है जब अंतिम परिणाम प्राप्त करने के लिए सर्जन, रोगी और पुनर्वास चिकित्सक एक साथ हों। रोगी की बुद्धि, उसकी दृढ़ता और लक्ष्य को प्राप्त करने में लगन सर्वोपरि है।
टेंडोप्लास्टी और इसके प्रकारों के लिए संकेत।
नैदानिक अभ्यास ने स्पष्ट रूप से दिखाया है कि हाथ के साथ फ्लेक्सर टेंडन का द्वितीयक सिवनी अच्छे परिणाम नहीं देता है, क्योंकि सिकाट्रिकियल प्रक्रियाओं का विकास टांके वाले कण्डरा की गति को अवरुद्ध करता है। इस कारण से, साथ ही कण्डरा के सिरों के बीच डायस्टेसिस के कारण जहां चोट के बाद 4 सप्ताह से अधिक समय बीत चुका है, टेंडोप्लास्टी का संकेत दिया जाता है।
हाथ की उंगलियों के फ्लेक्सर टेंडन के प्लास्टिक का मुख्य सिद्धांत क्षतिग्रस्त कण्डरा के सिरों को हटाना और हड्डी-रेशेदार नहरों के बाहर कण्डरा सिवनी क्षेत्र को हटाने के साथ टेंडन ग्राफ्ट के साथ इसका प्रतिस्थापन है। इस हस्तक्षेप की सफलता तभी सुनिश्चित होती है जब निम्नलिखित चार शर्तें पूरी होती हैं:
1) उंगलियों के जोड़ों में निष्क्रिय आंदोलनों की पूरी श्रृंखला;
2) कण्डरा का समर्थन करने वाले कुंडलाकार स्नायुबंधन का संरक्षण;
3) हड्डी-रेशेदार नहरों के साथ न्यूनतम संख्या में निशान;
4) पूर्ण विकसित त्वचा।
इन शर्तों की पूर्ति के आधार पर, रोगियों के तीन मुख्य समूहों को प्रतिष्ठित किया जा सकता है: टेंडोप्लास्टी करने के लिए अनुकूल, प्रतिकूल और अत्यंत प्रतिकूल परिस्थितियों के साथ।
ऑपरेशन के लिए अनुकूल परिस्थितियाँ कटे हुए घावों के बाद पुरानी चोटों वाले रोगियों में पाई जाती हैं, जिन्हें टेंडन पर हस्तक्षेप के बिना सुखाया जाता था और बिना दमन के ठीक किया जाता था। इस मामले में, जोड़ अपने निष्क्रिय कार्य को पूर्ण रूप से बनाए रखते हैं, और कण्डरा का समर्थन करने वाले कुंडलाकार स्नायुबंधन क्षतिग्रस्त नहीं होते हैं।
टेंडोप्लास्टी के लिए प्रतिकूल परिस्थितियाँ उत्पन्न होती हैं यदि रोगियों में पहले से ही एक कण्डरा सीवन लगाया गया हो (टेंडोप्लास्टी किया गया हो) या घाव को दबाने से ठीक हो गया हो। हालांकि, हड्डी-रेशेदार नहरों के साथ ऊतकों में व्यापक सिकाट्रिकियल परिवर्तन के साथ, जोड़ों का कार्य और स्नायुबंधन के सहायक टेंडन संरक्षित हैं।
बेहद प्रतिकूल परिस्थितियों में, उंगलियों के जोड़ों के लगातार (अक्सर फ्लेक्सन) संकुचन, कुंडलाकार स्नायुबंधन को नुकसान, और त्वचा में सिकाट्रिकियल परिवर्तन हड्डी-रेशेदार नहरों के साथ ऊतकों में आम सिकाट्रिकियल परिवर्तनों में जोड़े जाते हैं। कभी-कभी इन पैथोलॉजिकल ऊतक परिवर्तनों को अपनी धुरी की वक्रता के साथ उंगली के फालेंज के अनुचित रूप से जुड़े (या गैर-फ्यूज्ड) फ्रैक्चर के साथ जोड़ा जाता है।
जाहिर है, सर्जन के पास अनुकूल परिस्थितियों में सफल एक-चरण टेंडोप्लास्टी का एक अच्छा मौका है। प्रतिकूल परिस्थितियों में ये संभावनाएं काफी कम हो जाती हैं और अत्यंत प्रतिकूल परिस्थितियों में पूरी तरह से अनुपस्थित होती हैं। यही कारण है कि सर्जन के पास बाद वाले समूह में कोई विकल्प नहीं है: वह केवल दो चरणों में कण्डरा पुनर्निर्माण कर सकता है। इसके अलावा, ऑपरेशन के पहले चरण के दौरान, अत्यंत प्रतिकूल (या प्रतिकूल) परिस्थितियों का अनुकूल परिस्थितियों में अनुवाद किया जाता है।
वन-स्टेज टेंडोप्लास्टी। एक चरण के टेंडोप्लास्टी में, सर्जन क्रमिक रूप से प्रदर्शन करता है:
- हड्डी-रेशेदार नहर के साथ क्षतिग्रस्त tendons के सिरों का छांटना;
- एक कण्डरा ग्राफ्ट लेना;
- ऑस्टियो-रेशेदार नहर में भ्रष्टाचार की शुरूआत और इसके निर्धारण के लिए डिस्टल फालानक्सउंगली और प्रकोष्ठ पर कण्डरा के मध्य छोर तक।
टेंडोप्लास्टी को कम से कम ऊतक आघात के साथ किया जाना चाहिए, जिसमें आसन्न बरकरार टेंडन भी शामिल है।
पहले क्षेत्र में एसजीएस की पुरानी चोटों और एटीपी के संरक्षित कार्य के साथ टेंडोप्लास्टी से इनकार संभव है, जब सबसे सरल और सबसे पर्याप्त प्रभावी तरीकाडिस्टल इंटरफैंगल जोड़ में समस्या का समाधान टेनोडिसिस (आर्थ्रोडिसिस) है। दूसरा तरीका एटीपी को बनाए रखते हुए दो चरणों वाला प्लास्टिक एसजीएस है।
ऑपरेशन तकनीक। क्षतिग्रस्त टेंडन के सिरों का छांटना अक्सर तीन दृष्टिकोणों का उपयोग करके किया जाता है: उंगली के साथ, हाथ के मध्य भाग में (सबसे अधिक बार डिस्टल पामर ग्रूव के साथ) और प्रकोष्ठ के निचले तीसरे भाग में (चित्र। 27.2.22) ) यदि आवश्यक हो, तो इन एक्सेसों को जोड़ा जा सकता है।
चावल। 27.2.22. एक्सेस स्कीम (ए, बी, सी), जिसका उपयोग हाथ की उंगलियों के फ्लेक्सर टेंडन के प्लास्टिक के लिए किया जा सकता है।
सबसे महत्वपूर्ण नियमऑपरेशन का यह चरण ऑस्टियो-रेशेदार नहर की दीवार का न्यूनतम सीमा तक और केवल कुंडलाकार स्नायुबंधन के बीच का विच्छेदन है। यदि बाद वाले क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, तो उनका प्लास्टिक प्रदर्शन करना आवश्यक है। प्रकोष्ठ पर समीपस्थ घाव में सीजीएस के केंद्रीय सिरों को हटाने के दौरान महत्वपूर्ण कठिनाइयां उत्पन्न हो सकती हैं। इसका कारण न केवल कलाई की नहर के क्षेत्र में निशान का बनना है, बल्कि शक्तिशाली कृमि जैसी मांसपेशियों की उपस्थिति भी है। यदि सर्जन कलाई की नहर को नहीं खोलता है (और यह केवल हाथ के चौथे क्षेत्र में चोटों के लिए किया जाता है), तो सीजीएस के केंद्रीय छोर को अग्र-भुजाओं की पहुंच से खींचने से वर्मीफॉर्म मांसपेशियों का टूटना और महत्वपूर्ण हो जाता है ऊतक में रक्तस्राव (और, परिणामस्वरूप, उनके बाद के निशान के लिए)।
अभ्यास से पता चला है कि यदि एक या दो जीएचएस क्षतिग्रस्त हैं, तो इसे छोड़ा जा सकता है। सीजीएस के केंद्रीय छोर को समीपस्थ दिशा में मेटाकार्पस के स्तर पर अलग किया जाता है और काट दिया जाता है, और कण्डरा ग्राफ्ट को एक बुग्गी की मदद से बनाई गई पास की नहर में किया जाता है। फिर ग्राफ्ट का केंद्रीय सिरा सीजीएस के केंद्रीय सिरे पर तय किया जाता है, जिसे अग्र-भुजाओं पर क्रॉस किया जाता है। इस दृष्टिकोण के साथ, बहुत छोटे क्रॉस-सेक्शन वाले ग्राफ्ट से कलाई नहर में संरचनात्मक संरचनाओं का संपीड़न नहीं होता है, जबकि ऑपरेशन के इस चरण का आघात काफी कम हो जाता है। कलाई नहर से क्षतिग्रस्त सतही कण्डरा हटा दिए जाने पर यह तकनीक अधिक उपयुक्त है।
एक कण्डरा ग्राफ्ट लेना। कण्डरा ग्राफ्ट के विभिन्न स्रोतों की विशेषताएं और उन्हें लेने की तकनीक Ch में निर्धारित की गई है। 14. व्यवहार में, सर्जन लंबी पामर पेशी के टेंडन (एक, छोटे, पैर के अंगूठे पर टेंडन को नुकसान के मामले में) और पैर की उंगलियों के लंबे एक्सटेंसर के टेंडन के बीच चयन करता है।
यह जोर देना महत्वपूर्ण है कि आसन्न बरकरार उंगली से एटीपी के स्थानान्तरण की विधि का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि यह प्लास्टिक सामग्री का सबसे खराब विकल्प है। इसके कारण स्पष्ट हैं: कण्डरा अक्षुण्ण उंगली के "गंभीर" क्षेत्र (!) से लिया जाता है, जिससे दाता उंगली पर शेष एसजीएस की नाकाबंदी के रोगजनक तंत्र को नवगठित निशान द्वारा ट्रिगर किया जाता है; फ्लेक्सर और एक्सटेंसर टेंडन का संतुलन गड़बड़ा जाता है।
ग्राफ्ट किसी भी तरह से डिस्टल फालानक्स के क्षेत्र में तय किया गया है जो पर्याप्त ताकत प्रदान करता है। प्रकोष्ठ में, कलाई नहर (सीधी उंगलियों के साथ) के प्रवेश द्वार से कम से कम 3 सेमी की दूरी पर पुलवर्टाफ्ट या अन्य तरीकों का उपयोग करके इसे ठीक करना बेहतर होता है। यह निम्नलिखित शर्तों के तहत हासिल किया जा सकता है:
- प्रकोष्ठ के ऊपरी तीसरे भाग से टूर्निकेट को हटा दिया जाना चाहिए;
- हाथ मध्य शारीरिक स्थिति में होना चाहिए;
- ग्राफ्ट के अंतिम निर्धारण के बाद, उंगलियों को इस तरह से रखा जाना चाहिए कि अधिक ulnarly स्थित उंगली अधिक लचीलेपन की स्थिति में हो (चित्र 27.2.23)।
चावल। 27.2.23. टेंडोप्लास्टी के बाद हाथ की उंगलियों का लेआउट ग्राफ्ट की सही लंबाई के साथ (पाठ में बताया गया है)।
इस तथ्य के कारण कि उंगली के पूर्ण लचीलेपन के लिए महत्वपूर्ण प्रयासों की आवश्यकता होती है, और निष्क्रियता की लंबी अवधि के बाद मांसपेशियां हमेशा कमजोर होती हैं, यह सलाह दी जाती है कि घायल उंगली के एटीपी के केंद्रीय छोर ("साइड टू साइड" में) को हेम करें। टाइप) संबंधित सीजी के मध्य छोर तक। इस मामले में, सम्मिलन का स्तर 1.5-2 सेमी समीपस्थ उस स्थान पर स्थित होना चाहिए जहां एसजीएस को ग्राफ्ट के साथ सिला जाता है।
घाव को बंद करने से पहले, कण्डरा एनास्टोमोसेस के क्षेत्रों को मांसपेशियों के साथ लपेटा जाता है, यदि संभव हो तो, जो आसन्न tendons और त्वचा के लिए उनके बाद के सिकाट्रिकियल निर्धारण को कम कर देता है।
दो-चरण टेंडोप्लास्टी। संकेत। यह सर्वविदित है कि निम्नलिखित स्थितियों में एक-चरणीय टेंडोप्लास्टी निरर्थक है:
- उंगलियों के जोड़ों में स्पष्ट आर्थ्रोजेनिक संकुचन के साथ;
- त्वचा में व्यापक सिकाट्रिकियल परिवर्तनों के साथ, जब उंगलियों की हथेली की सतह पर नरम ऊतक क्षतिग्रस्त टेंडन को बहाल करने के लिए पर्याप्त नहीं होते हैं;
- हड्डी-रेशेदार नहरों के लुमेन के विरूपण के साथ सहवर्ती कंकाल की चोटों (फालैंग्स के फ्रैक्चर और झूठे जोड़ों, आदि) के साथ;
- प्रकोष्ठ के निचले तीसरे भाग के साथ-साथ कलाई और मेटाकार्पस में नरम ऊतकों (व्यापक निशान) के व्यापक दोषों के साथ;
- फ्लेक्सर टेंडन पर बार-बार असफल संचालन के साथ।
वन-स्टेज टेंडोप्लास्टी संभव है, लेकिन निम्नलिखित स्थितियों में अच्छे परिणाम की संभावना काफी कम हो जाती है:
- यदि कण्डरा पर कम से कम एक ऑपरेशन पहले ही किया जा चुका हो (प्राथमिक सिवनी, टेंडोप्लास्टी);
- अगर घाव भरने को गहरे दबाव से जटिल किया गया था;
- अगर सर्जन एटीपी को संरक्षित करते हुए एसजीएस की प्लास्टिक सर्जरी करने की योजना बना रहा है;
- उंगली के कुंडलाकार स्नायुबंधन को नुकसान के मामले में।
अंततः, सर्जन व्यक्तिगत रूप से निर्णय लेता है, लेकिन उपरोक्त सभी मामलों में, अनुभवी विशेषज्ञ दो-चरणों को पूरा करना पसंद करते हैं। शल्य चिकित्सा... अपूर्ण प्रारंभिक स्थितियों के तहत, यह एक अच्छे परिणाम की उच्च स्तर की पेशेवर गारंटी प्रदान करता है।
पहला चरण। छड़। उंगलियों की रेशेदार हड्डी नहरों में आरोपण के लिए, छड़ का उपयोग किया जाता है, जो निम्नलिखित आवश्यकताओं के अधीन हैं:
1) रॉड के क्रॉस-सेक्शन के आयाम क्षतिग्रस्त कण्डरा के क्रॉस-सेक्शन के आयामों के अनुरूप होना चाहिए;
2) छड़ पर्याप्त रूप से लचीली होनी चाहिए ताकि उंगलियों के आंदोलनों का विरोध (पोस्टऑपरेटिव अवधि में) न हो;
3) रॉड जैविक रूप से निष्क्रिय सामग्री से बना होना चाहिए ताकि आसपास के ऊतकों की अत्यधिक सूजन प्रतिक्रिया न हो।
हमारे अभ्यास में, हम पांच मानक आकारों के अंडाकार क्रॉस-सेक्शन के साथ पॉलीविनाइल क्लोराइड रॉड का उपयोग करते हैं (चित्र 27.2.24):
6.0 x 3.5 मिमी; 5.5x3.5 मिमी; 5.0 x 3.0 मिमी; 4.5x2.3 मिमी; 4.0x2.5 मिमी
चावल। 27.2.24. पीवीसी छड़ के क्रॉस-सेक्शन के आकार (पाठ में स्पष्टीकरण)।
आरोपण अवधि की अवधि दो मुख्य कारकों द्वारा निर्धारित की जाती है: 1) रॉड के चारों ओर एक संयोजी ऊतक कैप्सूल के गठन का समय और 2) उंगली के जोड़ों में निष्क्रिय आंदोलनों की पूरी मात्रा के लिए पुनर्प्राप्ति अवधि की अवधि (में) संकुचन की उपस्थिति)।
हिस्टोलॉजिकल अध्ययनों से पता चला है कि सर्जरी के बाद दूसरे महीने के अंत तक नाखून के चारों ओर एक अपेक्षाकृत परिपक्व संयोजी ऊतक कैप्सूल बनता है। इसकी आकृति विज्ञान तीन मुख्य कारकों से प्रभावित होता है: 1) सर्जिकल ऊतक आघात; 2) प्रत्यारोपण के लिए ऊतक प्रतिक्रिया; और 3) आंदोलनों का परेशान करने वाला प्रभाव। 2 महीने की अवधि के बाद, विलस प्रोट्रूशियंस के गठन के साथ कैप्सूल का धीरे-धीरे मोटा होना होता है। समय के साथ, विली का आकार धीरे-धीरे बढ़ता है। इससे यह निष्कर्ष निकालना संभव हो गया कि रॉड इम्प्लांटेशन की न्यूनतम अवधि 2 महीने होनी चाहिए। इसके बाद, कैप्सूल की गुणवत्ता बिगड़ती है।
रॉड इम्प्लांटेशन अवधि की अवधि के लिए दूसरा सबसे महत्वपूर्ण मानदंड उंगली के जोड़ों में निष्क्रिय आंदोलनों की पूरी श्रृंखला की बहाली की अवधि है। यह कार्य एक विशेष तकनीक का उपयोग करके आंदोलनों को विकसित करने के लिए किया जाता है (देखें खंड 27.2.6), जिसमें अक्सर बहुत लंबा समय लगता है। ऑपरेशन के दूसरे चरण की योजना केवल तभी संभव है जब उंगली के जोड़ों में निष्क्रिय गति न केवल मात्रा में पूर्ण हो जाए, बल्कि पर्याप्त रूप से मुक्त भी हो जाए।
रॉड इम्प्लांटेशन तकनीक। संचालन योजना:
- पहुंच;
- क्षतिग्रस्त tendons के सिरों का छांटना और ऑस्टियो-रेशेदार नहर का निर्माण;
- (उंगली के जोड़ों में संकुचन का उन्मूलन);
- ऑस्टियो-रेशेदार नहर में रॉड की प्रविष्टि और इसके बाहर के अंत का निर्धारण;
- (कुंडाकार स्नायुबंधन का प्लास्टिक);
- रक्तस्राव को रोकना, घाव को एंटीबायोटिक घोल से धोना और उसे बंद करना;
- (क्रॉस स्किन प्लास्टिक);
- रॉड के केंद्रीय छोर को ठीक करना;
- जल निकासी और अग्र भाग के घाव को बंद करना।
क्षतिग्रस्त tendons के सिरों को साथ में हटा दिया जाता है सामान्य नियमकण्डरा म्यान और कुंडलाकार स्नायुबंधन की दीवारों के अधिकतम संरक्षण के साथ। संकेतों के अनुसार, उंगलियों के जोड़ों के संकुचन समाप्त हो जाते हैं (निवारण, कैप्सुलोटॉमी, आदि)।
उसके बाद, एक रॉड को ऑस्टियो-रेशेदार नहर में प्रत्यारोपित किया जाता है। इसका परिधीय अंत डिस्टल इंटरफैंगल जोड़ के क्षेत्र में घने ऊतकों के लिए एक मजबूत विसर्जन सिवनी के साथ तय किया गया है। इस मामले में, धागा गाँठ घाव की गहराई में स्थित होना चाहिए।
रॉड के अंत को ठीक करने की सलाह दी जाती है ताकि सीजीएस का बाहर का हिस्सा डिस्टल फालानक्स से इसके लगाव के स्थान पर संरक्षित रहे। ऑपरेशन के दूसरे चरण के दौरान, यह टेंडन ग्राफ्ट के अधिक विश्वसनीय निर्धारण की अनुमति देता है।
संकेतों के अनुसार, कुंडलाकार स्नायुबंधन के प्लास्टिक का प्रदर्शन किया जाता है। घाव के बाद के बंद होने से पहले टूर्निकेट को हटाने और बाइपोलर कोगुलेटर का उपयोग करके घाव में रक्तस्राव के सावधानीपूर्वक नियंत्रण से पहले होना चाहिए। इस प्रक्रिया के बाद, अस्थि-रेशेदार नहरों को एंटीबायोटिक दवाओं के घोल से धोया जाता है (ऑपरेशन की शुरुआत में उनका अंतःशिरा प्रशासन शुरू किया जाता है)।
उंगलियों और हाथ के घावों को बंद करने की तकनीक में एक महत्वपूर्ण अंतर दो-पंक्ति सिवनी लगाने का है। थ्रेड नंबर 6 / 0-7 / 0 के साथ एक गहरी पंक्ति लगाई जाती है ताकि रॉड के पास न्यूनतम खाली जगह भी न बचे। इस सबसे महत्वपूर्ण कार्य का सफल समाधान मोटे तौर पर बाद में जटिल घाव भरने की गारंटी देता है।
यदि नरम ऊतक (टांके की एक गहरी पंक्ति लगाने के लिए) पर्याप्त नहीं हैं, तो विस्थापित त्वचा फ्लैप (आसन्न उंगली से) के ऊतकों का उपयोग किया जाता है या वर्मीफॉर्म मांसपेशियों का स्थानांतरण किया जाता है।
दूसरी परत - त्वचा के टांके - सामान्य तरीकों के अनुसार लगाए जाते हैं।
प्रकोष्ठ पर संबंधित कण्डरा के अंत तक कील के मध्य छोर का निर्धारण कड़ाई से आवश्यक नहीं है, लेकिन अधिकांश सर्जनों द्वारा किया जाता है। रॉड-टेंडन एनास्टोमोसिस का अनुप्रयोग दो मुख्य कार्यों को हल करता है। सबसे पहले, गतिज श्रृंखला की बहाली सक्रिय उंगली आंदोलनों को संभव बनाती है (पोस्टऑपरेटिव रोगी प्रबंधन योजना के ढांचे के भीतर एक सीमित सीमा तक)। यह मांसपेशियों की कार्यात्मक स्थिति में सुधार करता है और इस तरह रॉड को टेंडन ग्राफ्ट से बदलने के बाद पुनर्वास अवधि को तेज करता है।
दूसरे, ऑपरेशन के दूसरे चरण को करते समय, उंगली के अनुरूप टेंडन के सिरों को ढूंढना आसान हो जाता है।
टेंडन को रॉड के निर्धारण का क्षेत्र कलाई नहर के प्रवेश द्वार से 5-6 सेमी के करीब नहीं होना चाहिए। निर्धारण के लिए, 1-2 टांके लगाए जाते हैं।
यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि प्रकोष्ठ पर घाव को बंद करते समय, छड़ की सतह को सावधानीपूर्वक नरम ऊतकों से ढंकना चाहिए, और घाव को पर्याप्त रूप से सूखा होना चाहिए।
अभ्यास से पता चला है कि कलाई नहर क्षेत्र में दो से अधिक छड़ें लगाए जाने पर संक्रामक जटिलताओं के विकास का जोखिम काफी बढ़ जाता है। इसलिए आवश्यक सिद्धांतऑपरेशन का पहला चरण दो आसन्न प्रत्यारोपण के घाव में सीधे संपर्क की अनुपस्थिति है।
इम्प्लांट प्लेसमेंट के निम्नलिखित नियम का उपयोग करना महत्वपूर्ण है। एक या दो अंगुलियों पर टेंडोप्लास्टी के साथ, छड़ को कण्डरा की पूरी लंबाई के साथ स्थापित किया जा सकता है: डिस्टल इंटरफैंगल जोड़ से लेकर प्रकोष्ठ के निचले तीसरे हिस्से तक। घायल उंगलियों की अधिक संख्या के साथ, घाव को बंद करने के लिए उपरोक्त नियमों के अनुपालन में प्रत्येक अतिरिक्त छड़ को केवल मेटाकार्पस के स्तर तक रखा जाता है (चित्र 27.2.25)।
चावल। 27.2.25. हाथ की कई अंगुलियों पर आरोपण के दौरान छड़ों की व्यवस्था (पाठ में स्पष्टीकरण)।
ऑपरेशन के अंत में, उंगलियों को निम्नलिखित स्थितियों में सेट किया जाता है: 1) उंगलियों के जोड़ों में लचीलेपन के संकुचन के साथ या संकुचन की अनुपस्थिति में, उंगलियों को एक विस्तारित स्थिति में पामर फ्लेक्सन (30 °) के साथ तय किया जाता है कलाई का जोड़; 2) उंगली के जोड़ों में विस्तार संकुचन के साथ, संबंधित जोड़ मुड़े हुए होते हैं।
सभी मामलों में, उंगलियों और हाथ के सभी क्षेत्रों में त्वचा में पर्याप्त रक्त परिसंचरण बनाए रखा जाना चाहिए।
उत्तरार्द्ध हमेशा मेटाकार्पोफैंगल जोड़ों के लगातार विस्तारक संकुचन के साथ सफल नहीं होता है और इसके लिए एक विशेष दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है (देखें खंड 27.10)।
दूसरा चरण। ऑपरेशन तकनीक। रॉड को टेंडन ग्राफ्ट से बदलना, एक नियम के रूप में, तकनीकी कठिनाइयों को प्रस्तुत नहीं करता है और दो छोटे दृष्टिकोणों से किया जाता है: डिस्टल इंटरफैंगल जोड़ के क्षेत्र में और प्रकोष्ठ के निचले तीसरे में (चित्र। 27.2.26)।
चावल। 27.2.26. एक टेंडन ग्राफ्ट के साथ प्रत्यारोपित रॉड को बदलने के चरणों का आरेख।
ए - पहुंच लाइनें; बी - रॉड को हटाना और ग्राफ्ट डालना; सी - भ्रष्टाचार निर्धारण।
रॉड का बाहर का सिरा उंगली के ऊतकों में पाया जाता है, जिसे एक लंबे संयुक्ताक्षर से सिल दिया जाता है और अग्रभाग पर घाव में बाहर लाया जाता है। साथ ही (या क्रमिक रूप से), एक कण्डरा भ्रष्टाचार को नहर में पेश किया जाता है। ग्राफ्ट के बाहर के छोर के दृढ़ निर्धारण पर विशेष ध्यान दिया जाता है, जिसका विभाजन पश्चात की अवधि में एक लगातार जटिलता है। एक अपरिवर्तनीय कण्डरा सिवनी को वरीयता दी जानी चाहिए, जो अधिक विश्वसनीय है।
प्रकोष्ठ के स्तर पर कण्डरा ग्राफ्ट को ठीक करते समय, उन निशान ऊतक को एक्साइज करना आवश्यक होता है जो सीधे कण्डरा सिवनी के क्षेत्र से सटे होते हैं।
रोगियों का पश्चात प्रबंधन सामान्य सिद्धांतों के अनुसार किया जाता है।
जटिलताएं। ऑपरेशन के पहले चरण की सबसे खतरनाक जटिलता घाव का दमन है। हाथ के ऊतक में बड़े विदेशी निकायों (छड़) के आरोपण पर संक्रामक जटिलताओं के विकास के बढ़ते जोखिम के लिए कई नियमों का पालन करने की आवश्यकता होती है।
उनमें से सबसे महत्वपूर्ण हैं:
- हस्तक्षेप के दौरान सड़न रोकनेवाला और एंटीसेप्टिक्स के नियमों का सख्त पालन;
- हाथ के ऊतकों में छड़ के स्थान के लिए अपेक्षाकृत सुरक्षित विकल्पों का उपयोग;
- "मृत" रिक्त स्थान के गठन के बिना छड़ की उजागर सतहों पर घावों की सिलाई;
- एंटीबायोटिक दवाओं के साथ घाव धोना;
- रक्तस्राव को विशेष रूप से सावधानीपूर्वक रोकना;
- सर्जरी के बाद पहले 10-12 दिनों के दौरान उंगलियों और हाथों का पूरा आराम और उसके बाद छड़ पर सीमित भार;
- पश्चात की अवधि में पूर्ण एंटीबायोटिक चिकित्सा।
अभ्यास से पता चलता है कि दमन के विकास के साथ, रॉड को हटाना अपरिहार्य है, और बाद में टेंडन को बहाल करने के बार-बार प्रयास अक्सर असफल होते हैं।
एक और आम जटिलता सिनोव्हाइटिस है, या रॉड के आसपास के ऊतकों की सड़न रोकनेवाला सूजन, एक स्पष्ट एक्सयूडेटिव प्रतिक्रिया के साथ। इसकी आवृत्ति 8-16% हो सकती है। सिनोवाइटिस दमन में बदल सकता है।
सबसे अधिक बार, सिनोव्हाइटिस संचालित उंगली के अत्यधिक आंदोलनों के साथ प्रकट होता है। इसलिए, प्रत्यारोपित रॉड के आसपास के ऊतकों की जलन को रोकने के लिए निम्नलिखित नियमों का पालन करने की सलाह दी जाती है:
- उंगलियों के आंदोलनों (सक्रिय और निष्क्रिय) की संख्या न्यूनतम होनी चाहिए और एक व्यक्तिगत पुनर्वास योजना के ढांचे के भीतर की जानी चाहिए;
- दो ऑपरेशनों के बीच की पूरी अवधि के दौरान, ब्रश को गर्म रखा जाना चाहिए, अचानक ठंडा होना और हाइपोथर्मिया को contraindicated है।
डिस्टल अटैचमेंट पॉइंट पर छड़ों को फाड़ने का निदान सक्रिय उंगली आंदोलनों की अनुपस्थिति से किया जा सकता है (यदि सिवनी को प्रकोष्ठ पर भी लगाया जाता है), या रेडियोग्राफ़ द्वारा जब एक्स-रे कंट्रास्ट एडिटिव्स के साथ बनाई गई छड़ का उपयोग किया जाता है।
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पीवीसी छड़ की स्थिति को उनके पर्याप्त घनत्व के कारण पारंपरिक रेडियोग्राफ़ पर भी सटीक रूप से दर्ज किया जा सकता है। यदि रॉड को फाड़ दिया जाता है, तो एक पुन: संचालन का संकेत दिया जाता है।
ऑपरेशन के दूसरे चरण के बाद टेंडन ग्राफ्ट आंसू एक-चरण टेंडोप्लास्टी के बाद की तुलना में अधिक सामान्य हैं, और क्रमशः 7.6% और 1.1% तक पहुंच सकते हैं। 75% मामलों में, सक्रिय उंगली आंदोलनों की शुरुआत के 2 महीने के भीतर डिस्टल इंटरफैंगल जोड़ के क्षेत्र में टूटना होता है।
उपचार की रणनीति संरक्षित उंगली के कार्य की सीमा पर निर्भर करती है और इसमें पुनर्संचालन शामिल हो सकता है।
दो-चरण टेंडोप्लास्टी के लिए विशेष विकल्प। बहुलक छड़ों का प्रत्यारोपण अन्य जटिल पुनर्निर्माण प्रक्रियाओं का हिस्सा हो सकता है। विशेष रूप से, जब पैर की उंगलियों को हाथ पर प्रत्यारोपित किया जाता है, तो रॉड को फ्लेक्सर टेंडन की नहर में डालने से कार्य की बाद की बहाली के लिए अधिक अनुकूल अवसर पैदा होते हैं। यह अतिरिक्त रूप से अस्थिसंश्लेषण के दौरान हड्डी के टुकड़ों को स्थिर करता है और पश्चात की अवधि के प्रबंधन को बहुत सरल करता है।
प्रकोष्ठ के निचले तीसरे भाग में जटिल फ्लैप्स को ट्रांसप्लांट करते समय, पॉलीमर रॉड्स को टेंडन प्लास्टी के बाद के दूसरे चरण के लिए ग्राफ्ट ऊतक के माध्यम से पारित किया जा सकता है। यह सलाह दी जाती है, सबसे पहले, ऐसे मामलों में जब प्राप्त करने वाले बिस्तर के ऊतक फ्लैप के बाहर और समीपस्थ, निशान बदल जाता है।
में और। अर्खांगेल्स्की, वी.एफ. किरिलोव