Травматология и ортопедия: конспект лекций. Множественные переломы и сочетанные повреждения

Переломы – нарушение целостности кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной непосредственно вместе повреждения или вдали от него. Травматический перелом – сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; нередко страдает сложный параартикулярный аппарат, разрывается надкостница.

При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение целостности кости (повреждение спинного мозга при переломе позвоночника). Частота переломов костей скелета составляет 8-15 %. Из них на долю костей конечностей приходится 65–70 %. Большинство переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет, у мужчин чаще, чем у женщин. В большинстве городов и в крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при дорожно-транспортной и уличной травме. Наблюдается четкая коррелятивная связь между частотой отдельных видов переломов и сезонами года (переломы лодыжки и лучевой кости в типичном месте при зимнем голоде, шейных позвонков у купальщиков летом и т. д.).

Переломы делятся на закрытые и открытые. При открытых переломах нарушена целостность кожи и подлежащих мягких тканей, а место перелома непосредственно сообщается с внешней средой. Нарушение целостности кожи возникает как в результате воздействия внешней силы, так и костными отломками изнутри. По механизму возникновения, локализации, степени и характеру излома, смещению костных фрагментов, повреждению мягкотканых органов как открытые, так и закрытые переломы весьма разнообразны. Различают переломы от сгибания (флексионный), от скручивания по ее длиннику (торсионный), от сжатия (компрессионный), от сдвига и противоудара, от растяжения. Обычно указанные механизмы сочетаются. По нарушению целостности кости переломы делятся на неполные (надлом, трещина) и полные. В группу полных переломов относятся поднадкостничные переломы у детей. Полные переломы могут быть со смещением и без; смещения могут быть по длине, по ширине, под углом, ротационные.

По линии излома различают косые, поперечные, винтообразные, оскольчатые, раздробленные, двойные, компрессионные, вдавленные, вколоченные, Т-образные, У-образные, звездчатые, дырчатые и др. По локализации они разделяются на внесуставные и внутрисуставные.

Среди переломов длинный трубчатых костей различают диафизарные (внесуставные) и метафизарные (околосуставные и внутрисуставные) переломы.

Различают также переломовывихи, т. е. сочетание перелома с вывихом в одноименном суставе. Если вместе с эпифизом происходит отрыв участка метафиза, то повреждение называют остеоэпифизиомизом.

Распознавание: учитываются анамнез, механизм травмы, вид травмы и травмирующего агента. Тщательный наружный осмотр позволяет выявить типичные местные признаки перелома (это кровоизлияния, деформацию, укорочение конечности, патологическая подвижность и т. д.), локальную болезненность, крепитацию отломков, нарушение функции (ограничение активных и пассивных движений в близлежащих суставах). Отмечают также местное повышение температуры. Подтверждением диагноза служит рентгенологическое исследование.

Заживление перелома, или репаративная регенерация, мозолеобразование – сложная многокомпонентная реакция организма, направленная на восстановление кости.

Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвиживание, сохранение или восстановление кровообращения в зоне перелома приводят к быстрому восстановлению целостности кости при минимальной периостальной реакции (так называемое первичное заживление перелома). При нарушении указанных условий (нарушение кровоснабжения, недостаточная иммобилизация и т. д.) между отломками образуется преимущественно фиброзно-хрящевая ткань, которая впоследствии подвергается оссификации (окостенению) – происходит вторичное заживление кости.

Таким образом, для обеспечения полноценного костного сращения следует стремиться к максимальной адаптации фрагментов, полному их обездвиживанию, восстановлению васкуляризации в зоне перелома. При отсутствии этих условий сращение происходит более длительно и менее качественно через фиброзно-хрящевую стадию. В отдельных случаях оссификация прекращается и перелом не срастается, образуя так называемый ложный сустав.

Принципы лечения: лечение больных с переломами костей имеет целью устранить опасные для жизни нарушения (травматический шок, кровопотерю, травматический токсикоз, жировую эмболию и др.), обеспечить условия сращения кости и восстановить функции поврежденного органа. Неотложная помощь заключается в следующем:

1) местное и общее обезболивание, закрытие раны повязкой при открытом переломе, транспортная иммобилизация, бережная транспортировка в лечебное учреждение;

2) меры по устранению жизнеопасных нарушений: шока, кровопотери, синдрома длительного раздавливания и др.;

3) клинико-рентгенологическое исследование;

4) первичная хирургическая обработка раны и открытого перелома;

5) репозия костных отломков, т. е. восстановление анатомической целостности кости. Позже устранить смещение отломков обычными способами не всегда удается из-за ретракции мышц, травматического отека мягких тканей, образования гематом;

6) удержание сопоставленных отломков на весь период консолидации;

7) функциональное лечение;

8) общие и местные мероприятия по уходу, направленные на восстановление нарушенных функций организма и местных процессов в поврежденном органе;

9) реабилитационные мероприятия для максимального восстановления функции поврежденной конечности.

Переломы позвоночника

Компрессионные переломы позвоночника относятся к наиболее серьезным повреждениям опорно-двигательного аппарата и при неправильном лечении могут привести к инвалидности больного.

Этиология: падение с высоты, спортивный травматизм. Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвоночных дисков, наступает компрессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные балки и позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой соповреждаются шейные и верхнегрудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков.

Клиническая картина : постоянные боли в области повреждения, ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при надавливании по оси позвоночника, напряжение мышц в месте повреждения, иррадиирующие опоясывающие боли в животе, затруднение при дыхании («посттравматическое апноэ»). Неврологическая симптоматика с парезами и параличами со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.

Лечение: возможно ранняя и полная разгрузка позвоночника. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждается дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Разгрузка легко достигается вытяжением. Больного укладывают на спину на жесткую постель, головной конец кровати приподнимают на 25–30 см. За подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводится реклинация путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Больным с первого дня назначается лечебная гимнастика.

Переломы тазовых костей

Этиология: падение с высоты, спортивная травма, автомобильная травма.

Клиническая картина: происходит двусторонний вертикальный перелом подвздошных костей. При повреждениях костей таза различают:

1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;

2) переломы с нарушением целости тазового кольца;

3) переломы вертлужной впадины;

4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).

Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже – прямая кишка, влагалище.

При переломах костей таза отмечаются боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на 2-й день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки».

Лечение и реабилитация : постельный режим в «положении лягушки» на жесткой кровати в течение 3–4 недель: ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Назначается лечебная физкультура со 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3–4 недель при неосложненных переломах наступает консолидация перелома.

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока, поэтому проводят противошоковые мероприятия. При переломах костей таза ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным) при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др.

Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы со смещением части органов брюшной полости в грудную. Лечение состоит в лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы.

Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами. Внутрь назначают глюконат кальция. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри– и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли.

Скорлупу от яиц высушить, истолочь в порошок и принимать, перемешивая с пищей, для укрепления костей. При переломе для снятия боли рекомендуются холодные компрессы. Больному показана «сухая» диета – меньше употреблять жидкости.

Перелом – повреждение кости с нарушением ее целости. Различают врожденные и приобретенные переломы. Врожденные переломы редки, наступают чаще всего вследствие заболевания костей скелета плода.

Самую многочисленную группу приобретенных переломов составляют травматические, которые возникают от одномоментного воздействия чрезмерной механической силы при транспортной, производственной, боевой и других видов травм. Травматические переломы сопровождаются повреждением мягких тканей, окружающих кость. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого отломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, перелом называют закрытым.

Наиболее часты переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени). Признаки перелома – резкая боль, невозможность движений в конечности, нарушение ее формы, длины по сравнению со здоровой. Иногда обнаруживается патологическая подвижность в месте перелома. В отличие от ушиба функция конечности нарушается немедленно – с момента травмы, кроме случаев неполных переломов (когда в кости образуется только трещина).

Полный перелом иногда (чаще на конечностях) сопровождается повреждением крупных сосудов, нервов, что ведет к обильному кровоизлиянию, побледнению, похолоданию кисти или стопы, потере их чувствительности, грозит омертвением конечности. При переломе ребра может пострадать легкое (проявляется кровохарканием). Первым, наиболее наглядным признаком перелома позвонка нередко бывает паралич, вызванный травмой спинного мозга. Бесспорным признаком открытого перелома служит выстояние в рану отломков кости, но оно бывает не всегда, поэтому каждый перелом, при котором имеется рана, пусть на вид и неглубокая, следует считать открытым.

Первая помощь при переломах заключается в транспортной иммобилизации стандартными шинами или подручным материалом.

Иммобилизация – создание неподвижности конечности или другой части тела при повреждениях и других тяжелых болезненных процессах, требующих покоя поврежденного органа. Различают иммобилизацию транспортную (временную) и лечебную (постоянную). Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков и уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра, снижается. При переломе перенос и транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние недопустимы.

Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование.

Стандартные транспортные шины сложной конструкции или простые из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления применяют почти исключительно медработники (персонал машины скорой помощи и др.). В остальных случаях приходится пользоваться импровизированными шинами, сделанными из полос фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п.

При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку фиксируют к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовывают к здоровой ноге. Бинты можно заменить полотенцами, полосами какой-либо ткани.

Транспортную иммобилизацию производят как можно раньше; шину накладывают, как правило, поверх одежды и обуви, так как, раздевая пострадавшего, можно причинить ему дополнительную травму; шину обертывают ватой или какой-либо мягкой тканью; накладывая шины на обнаженную поверхность тела, следует для предупреждения пролежней защитить костные выступы (лодыжки, мыщелки и т. п.) ватной или марлевой прокладкой. При наличии раны вначале на нее накладывают асептическую повязку (одежду лучше всего разрезать) и лишь после этого осуществляют иммобилизацию. Если возникает необходимость применить кровоостанавливающий жгут, его накладывают на конечность до шинирования, не прикрывая повязкой; при этом под жгут вкладывают записку, где указывают время его наложения. Нельзя допускать перетяжек конечности отдельными турами бинта, это может привести к нарушению в ней кровообращения. Чувство онемения, ползания мурашек, синюшность пальцев служат признаками сдавления кровеносных сосудов, а также нарушений кровообращения. В этих случаях бинт в местах сдавления разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь. В холодное время года в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения конечность с наложенной шиной тепло укутывают.

Наиболее распространенная ошибка – использование слишком коротких шин, не обеспечивающих иммобилизации. Необходимо фиксировать не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, чтобы исключить подвижность поврежденного участка. При неплотном прилегании шины к поврежденной конечности она не фиксирует место перелома, перемещается, вызывая дополнительную травматизацию.

Транспортная иммобилизация головы и шеи показана при всех повреждениях черепа, тяжелых сотрясениях головного мозга, переломах шейных позвонков и обширных повреждениях мягких тканей. В качестве импровизированной шины можно использовать подкладной резиновый круг или камеру от автомобиля, мотоцикла. Нижнюю челюсть иммобилизуют с помощью твердого предмета, обернутого ватой, который помещают под подбородок и прибинтовывают к голове; целесообразно накладывать пращевидную повязку.

Травма предплечья требует наложения шины от пальцев кисти до локтевого сустава или середины плеча. Если нет подручных или стандартных шин, руку сгибают в локтевом суставе, поворачивают ладонью к животу и прибинтовывают к туловищу, а при отсутствии бинта – подвешивают с помощью косынки или полы одежды. При необходимости иммобилизации кисти в ладонь вкладывают туго свернутый ватно-марлевый валик или небольшой мяч и фиксируют предплечье и кисть к шине.

Первая помощь при открытых переломах. В последние десятилетия отмечается рост травматизма, в особенности дорожно-транспортного. При этом наблюдается увеличение частоты и тяжести травм опорно-двигательного аппарата, в первую очередь открытых переломов костей конечностей. Открытым переломам почти в 50 % случаев сопутствуют нагноения мягких тканей, более чем в 20 % случаев развивается травматический остеомиелит. Эти осложнения ведут к удлинению сроков нетрудоспособности в 2–3 раза и более, инвалидизации пострадавших, т. е. к стойкой полной или частичной утрате трудоспособности.

Частота и тяжесть осложнений зависят от тяжести травмы, состояния иммунных реакций организма и в значительной мере от своевременности и качества оказанной медицинской помощи. При этом доврачебная помощь имеет весьма существенное, а порой даже решающее значение для жизни больного, течения и исхода травмы.

Различают 2 вида первой медицинской помощи: неквалифицированную, которую осуществляют лица, не имеющие медицинского образования, и квалифицированную (доврачебную), оказываемую средним медицинским персоналом и работниками аптек. В настоящем сообщении рассматриваются вопросы оказания первой квалифицированной доврачебной помощи.

Для понимания сущности мероприятий, входящих в комплекс доврачебной квалифицированной помощи при открытых переломах, необходима информация о патологических процессах, развивающихся в организме при получении травмы, в частности открытого перелома.

Под открытым переломом понимается нарушение целости кости с одновременным повреждением кожи и подлежащих мягких тканей в этой же зоне, что ведет к сообщению области перелома с внешней средой. Все открытые переломы являются инфицированными. Характер микрофлоры и степень загрязнения свежих ран при открытых переломах зависят от условий, в которых была получена травма, и от ее локализации: раны на нижних конечностях отличаются значительно большей инфицированностью, чем на верхних. Наличие микробного загрязнения не обязательно ведет к развитию инфекционного процесса. Возникновение инфекционных осложнений при открытом переломе зависит от состояния тканей в области раны. Ткани, лишенные кровоснабжения или имеющие резко сниженное кровоснабжение, не могут сопротивляться инфекции и превращаются в питательную среду для культивирования гноеродной флоры.

Объем и степень ишемизации тканей в значительной степени зависят от состояния регионарного кровотока в зоне повреждения. Во время травмы в связи с болью в зоне повреждения возникает спазм сосудов, который ведет к недостаточности регионарного кровотока и, следовательно, к ишемизации тканей. Снятие болевого синдрома способствует разрешению спазма и уменьшает глубину и обширность ишемизации тканей, а, следовательно, и снижает риск развития инфекционных осложнений.

Обширная зона ишемии может развиться также при повреждении крупных или магистральных сосудов. Развитию инфекционных осложнений открытых переломов может способствовать анемия, возникающая в результате множественных повреждений, сочетанной травмы, массивной кровопотери.

Существенное влияние на течение инфекционных осложнений может иметь травматический шок, особенно в случаях, когда в течение длительного времени с момента травмы не проводились противошоковые мероприятия.

В зависимости от тяжести повреждения большее или меньшее количество тканей может быть полностью лишено кровоснабжения, т. е. некротизировано (например, при размозжении тканей, обширной отслойке кожи и т. д.). В связи с этим открытые переломы классифицируются по степени тяжести, которая определяется размерами раны и значительностью повреждения, иными словами – степенью нарушения жизнеспособности тканей.

Совершенно очевидно, что чем тяжелее степень открытого перелома, тем выше риск гнойных осложнений и тем быстрее и тщательнее должна быть оказана первая помощь пострадавшему.

При оказании первой доврачебной квалифицированной помощи пострадавшему с открытым переломом следует остановить кровотечение, обезболить, наложить асептическую или лекарственную повязку на рану, провести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, ввести противостолбнячную сыворотку. Симптоматическое лечение – по показаниям.

Прежде чем приступить к остановке кровотечения, необходимо определить характер кровотечения – артериальное, венозное, паренхиматозное (мышечное). Следует дифференцировать артериальное кровотечение из крупных артерий, магистральных стволов и из мелких артериальных веточек. Это важно с точки зрения тактики – в первом случае требуется наложение жгута, а артериальное кровотечение из мелких артериальных веточек может быть остановлено наложением давящей повязки. Давящая повязка предусматривает равномерное сдавливание раны с помощью бинта в области раны, проксимальнее и дистальнее от нее, при этом рана должна быть изолирована сухой асептической или лекарственной повязкой. После наложения давящей повязки и осуществления транспортной иммобилизации конечности следует придать возвышенное положение, что также способствует остановке кровотечения. Целесообразно также применение холода в области раны и всего пораженного сегмента. Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека – один из них фиксирует поврежденную конечность, осуществляя ее тягу по оси, повязка накладывается на обнаженное тело. Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свернутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается с равномерным, достаточно большим усилием.

При кровотечении из крупного артериального или магистрального сосуда показано наложение жгута, при этом предпочтительно пользоваться резиновым бинтом. Во время этой процедуры, так же как и при использовании давящей повязки, помощник должен фиксировать поврежденную конечность. О правильности ее проведения свидетельствует прекращение кровотечения из раны и исчезновение пульса на периферических артериях. К жгуту необходимо прикрепить записку с указанием времени его наложения. Необходимо помнить, что наложение жгута усугубляет ишемизацию тканей в ране, повышая тем самым риск развития инфекционных осложнений. В связи с этим при открытых переломах жгут должен накладываться только по строгим показаниям – при артериальном кровотечении из крупных сосудов.

После остановки кровотечения осуществляется обезболивание. Рекомендуется следующий комплекс обезболивания на догоспитальном этапе: 2–4 мл 50 %-ного раствора анальгина, 1 мл 1 %-ного раствора димедрола, реланиум – 5-10 мг (1–2 мл 0,5 %-ного раствора), 1 мл 2 %-ного раствора промедола или омнопона внутримышечно.

При наличии соответствующих условий целесообразна футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому (0,25 %-ный раствор новокаина) проксимальнее области перелома.

Рана обязательно должна быть изолирована от внешней среды. Для этого используются индивидуальный перевязочный пакет или стерильные салфетки и бинты. В случаях, когда из-за удаленности места происшествия, отсутствия транспорта и других причин предполагается разрыв во времени между оказанием первой помощи пострадавшему и первичной хирургической обработкой раны в лечебном учреждении от нескольких часов до суток и более, рану рекомендуется консервировать. Для этого следует накладывать повязку, смоченную 1 %-ным раствором соляной кислоты и 2 %-ным раствором пепсина, или использовать мазь аналогичного состава. Кроме того, в этих же ситуациях целесообразно как можно раньше начинать антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия с указанием введенного препарата и его дозы в сопроводительном документе. Указанные меры могут сдержать рост микрофлоры, попавшей в рану, что позволяет обеспечить более благоприятные условия для первичной хирургической обработки раны.

Обязательным компонентом первой доврачебной помощи при открытом переломе является транспортная иммобилизация поврежденной конечности. Следует подчеркнуть необходимость фиксации суставов, расположенных проксимальнее и дистальнее области перелома. Для транспортной иммобилизации предпочтительно использование лестничных шин Крамера, шин Дитерихса, целесообразно использовать шину медицинскую пневматическую. Транспортная иммобилизация, обеспечивая предотвращение смещений костных фрагментов, в то же время является мощным противошоковым средством. Снятие острой боли предупреждает нарастание сосудистого спазма, а, следовательно, предотвращает прогрессирование ишемии и некроза тканей в ране, т. е. способствует снижению риска гнойных осложнений при открытом переломе.

При открытом переломе показано введение противостолбнячной сыворотки по методу Безредко в соответствии с инструкцией. Кроме вышеизложенного, целесообразно проведение симптоматической синдромной терапии.

При переломах трубчатых костей часто отмечаются следующие виды смещений отломков: 1) боковое, или по ширине; 2) продольное с захождением и расхождением отломков; 3) угловое, или по оси; 4) ротация отломков вокруг продольной оси конечности. Обычпо смещение отломков происходит одновременно в нескольких плоскостях и направлениях. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция тканей). Переломы могут сопровождаться взаимным смещением суставных поверхностей - вывихами или подвывихами. Эти переломы относятся к группе переломовывихов.

Множественный перелом - это одновременный перелом двух или более костей. Перелом, при котором образовалось более двух костных отломков, обозначают оскольчатым. При раздробленном переломе разрушается значительный участок кости с образованием множества отломков.

У детей травматические переломы имеют свои особенности. Перелом, как правило, носит изолированный характер. Перелом верхних конечностей наблюдается в два раза чаще, чем нижних. Наблюдаются также травматические эпифизиолизы и апофизиолизы, например эпифизиолизы в области проксимального конца плечевой кости, дистального конца лучевой или бедрепной кости. Это передко заканчивается отставанием роста соответствующего сегмента конечпости.

При трансэпифизарных переломах дистального конца большеберцовой кости повреждается медиальный отдел ростковой зоны. Это, как правило, служит причиной отставания роста медиального края большеберцовой кости с последующей варусной деформацией голеностопного сустава. Кости детей более гибкие, поэтому довольно часто наблюдаются поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». При них нарушается целость кортикального слоя, а целость надкостницы сохраняется.

У людей пожилого и старческого возраста на фоне сенильного остеопороза переломы возникают при сравнительно небольшой травме. В основпом это переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и некоторые другие. Из-за хрупкости костей переломы, как правило, оскольчатые, края отломков заостренные, что способствует рапепию сосудов и развитию кроветечений в зоне перелома.

Сроки заживления перелома - зависят от нескольких факторов, в частности является ли повреждение открытым, осложненным или закрытым, неосложненным, правильно ли сопоставлепы концы отломков, достигнута лн устойчивая их фиксация. Немаловажпое значепие имеет восстановление кровоснабжения в зопе перелома. Для оценки динамики заживления переломов костей и своевременного выявления его нарушений рентгенологическое исследование целесообразно проводить через 7, 14 и 30 дней после начала лечения.

При оптимальном , благоприятном сочетании перечисленных факторов наступает первичное заживление костного перелома. Термином «первичное заживление» обозначают один из видов прямого, т. е. без участия фиброзной и хрящевой тканей, заживления, при котором репаративный процесс происходит с формированием небольшого по объему регенерата, сращение наступает быстро с восстановлением нормальной структуры н функции поврежденной кости.
Необходимое условие первичпого заживления - устойчивый остеосинтез отломков. При этом между отломками должна оставаться щель размером 0,1- 3 мм.

Наличие щели между отломками определяет раннее появление интермедиарной мозоли со «сцеплением» концов отломков остеобластической и костной тканью.
Компрессия и взаимодавлепие отломков значительно замедляют сращение ран компактной кости. Напротив, в губчатой кости, имеющей широкие промежутки между перекладинами, взаимодавление способствует заживлению костных ран. Оптимальные для первичного заживления переломов условия создаются при применении аппаратов Илизарова и Сенио.

(fractura) - частичное или полное наруше­ние целостности кости в результате внешнего насилия или пато­логического состояния кости. Причиной перелома в подавляю­щем большинстве случаев является острая травма. Трещина (fissura) - нарушение целостности кости идет не через всю тол­щину кости.

Каждый перелом сопровождается выраженными в той или иной степени опасностями: 1) травма нервных стволов осколка­ми кости; 2) повреждение крупных сосудов; 3) инфицирование места перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или общей гнойной инфекции; 4) повреждение жизненно важных органов (мозг, печень и др.). По частоте переломы распределяются следующим образом: верхняя конечность - 50%, нижняя конечность -31,таз и по­звоночник - 12, череп - 6%. Классификация переломов:

1.В зависимости от целостности кожных покровов - откры­тые и закрытые (не нарушаются кожные покровы).

2.В зависимости от происхождения - врожденные и приоб­ретенные, среди которых выделяют травматические и патоло­гические.

Травматические переломы возникают при воздействии меха­нических факторов; патологические при заболеваниях в кости (остеомиелит, опухоль кости, туберкулез и др.). Эти переломы могут возникать без какого-либо внешнего воздействия.

Причина полных травматических переломов заключается во внезапном воздействии силы, превышающей границы прочнос­ти кости, в результате чего нарушается целость кости и надкост­ницы.

3. В зависимости от локализации различают: диафизарные, метафизарные, эпифизарные переломы.

Эпифизарные (внутрисуставные) сопровождаются разрывом связок, капсулы сустава и смещением костных отломков, по­вреждением суставных поверхностей. Метафизарный (околосус­тавной) часто сопровождается сцеплением или сколачиванием периферического и центрального отломков. При таких перело­мах нередко отсутствуют его важные симптомы: прощупывание сместившихся отломков, ненормальная подвижность, костная крепитация.

Диафизарные переломы происходят в средней части кости. Чаще всего это переломы со смещением.

4. В зависимости от направления линии излома к оси кости переломы делятся на поперечные, продольные, винтообразные,звездчатые, косые, осколъчатые, У-образные, Т-образные и компрессионные.

Переломы с внедрением одного костного фрагмента в другой называются вколоченными, например, при эпиметафизарных переломах.

5.Различают полные и неполные переломы. Неполный пере­лом наблюдается при переломе на внутренней стороне и называ­ется надломом.

6.Одиночные и множественные переломы. Как правило, при переломах наблюдается смещение кости и костных отломков - смещение под углом, боковое смещение, смещение по длине и ротационное (вокруг оси).

7.Перелом, возникший вследствие огнестрельного ранения, называется огнестрельным.

8.При повреждении одной кости перелом называют изолиро­ванным, двух и более костей - множественным.

Если перелом кости сочетается с повреждением других орга­нов, то такой перелом называется сочетанным.

9. Переломы, сопровождающиеся повреждениями, вызванными несколькими различными факторами, например химическими, термическими и радиационными, называются комбинированными.

10. В зависимости от механизма происхождения различают переломы от сгибания, сдавления, сдвига, скручивания. Переломы от скручивания по продольной оси называются торсионными и имеют винтообразную линию излома (рис. 34).

Рис. 34. Различные виды переломов: а - при сгибании; б - от удара; в - торсионный; г - раздробленный; д - вколоченный

11. По отношению отломков переломы бывают без смещения и со смещением по длине, по ширине - боковое, под углом, по периферии - ротационное. Переломы бывают простые, слож­ные, комбинированные.

Сложные переломы в той или другой степени осложнены по­вреждением мягких тканей. Например, переломы костей таза с повреждением внутренних органов. Различают абсолютные и относительные признаки переломов.

Абсолютные признаки:

1.Деформация конечности в зоне перелома.

2.Крепитация костных отломков при трении друг о друга.

3.Абсолютное укорочение конечности за счет смещения по дли­не.

4.Патологическая подвижность в зоне перелома.

Наличие только одного из этих признаков подтверждает ди­агноз перелома.

Относительные признаки:

1.Боль в зоне перелома.

2.Гематома.

3.Отек и припухлость.

4.Нарушение функции конечности.

Для уточнения диагноза и выявления характера смещения костных отломков производят рентгенограмму в двух взаимно перпендикулярных проекциях - фасной и профильной.

Диагноз переломов основывается на тщательном анализе ме­ханизма травмы, пульсации сосудов, состояния кожной чувстви­тельности на дистальной части конечности, измерения длины конечности, объема конечности.

Сращение переломов. В области перелома одновременно про­текают два процесса: восстановление и рассасывание погибших тканей. Процесс рассасывания сопровождается усилением болей, температурой, отеком тканей. При обычном течении к 20-му дню образуется первичная костная мозоль, восстанавливающая не­прерывность кости. Так как мозоль мягкая (из фиброзной тка­ни), подвижность отломков сохраняется.

Вторая (истинная) мозоль образуется только через 7-10 не­дель после отложения солей кальция и окостенения. Избытки костной ткани рассасываются, восстанавливаются костно-мозго-вой канал и структура кости. Первичное заживление - костная мозоль небольших размеров. Вторичное заживление - избыточ­ное разрастание костной мозоли. На процессы регенерации вли­яют местные (полноценное кровообращение, сохранение нервной трофики) и общие факторы. Общие факторы - это нарушение питания, электролитного обмена, центрального и периферичес­кого кровообращения, иммунологического состояния. При соче­тании неблагоприятных факторов (местных и общих) кости не срастаются, возникает ложный сустав. На процессы регенера­ции оказывает влияние возраст пациента. Переломы быстро сра­стаются у детей, замедленная реакция отмечается у стариков, беременных и родивших женщин.

Первая помощь при переломах является началом их лече­ния, ибо она предупреждает такие осложнения, как шок, крово­течение, инфекция.

При открытом переломе следует действовать в такой после­довательности:

1)остановить кровотечение;

2)кожу вокруг раны смазать спиртом, раствором йодоната;

3)наложить асептическую повязку.

Затем при любом виде перелома необходимо предупредить смещение костных отломков. Для этого применяют транспорт­ную иммобилизацию, т.е. устранение подвижности и создание покоя поврежденной области или части тела. Транспортная иммобилизация

Различают следующие виды транспортной иммобилизации:

1)примитивная (нога прибинтовывается к другой ноге);

2)иммобилизация подручными средствами (палка, доска, фанера и др.);

3)иммобилизация транспортными шинами: фиксационными, шиной Крамера, или лестничной, шиной Фильберга, или сетчатой шиной, транспортной пластмассовой, шиной ме­дицинской пневматической, дистракционными шинами - шина Дитерихса, транспортная шина Гиндина (рис. 35).

Общие правила наложения шин:

1.Перед наложением транспортной шины необходимо осторожно и тщательно осмотреть место повреждения, остановить кро­вотечение, произвести туалет раны, наложить асептическую повязку, произвести инъекцию анальгетика;

2.Наложение шины производят непосредственно на месте про­исшествия, так как переноска пострадавшего даже на корот­кие расстояния без хорошей иммобилизации недопустима.

3.Конечности перед наложением шины желательно придать фи­зиологическое положение.

4.При закрытых переломах (особенно нижней конечности), на­кладывая шину, желательно по возможности произвести лег­кое и весьма осторожное вытяжение поврежденной конечно­сти по оси, которое следует продолжать до полного наложе­ния иммобилизирующей повязки.

5.При открытых переломах, когда из раны выступают отлом­ки костей, вправление их ни в коем случае не следует делать.

6.Снимать одежду и обувь с пострадавшего не следует, так как это не только причинит боль, но и может вызвать дополни­тельную травму.

7.При всех открытых повреждениях, прежде чем приступить к иммобилизации, нужно остановить кровотечение, наложить на рану асептическую повязку и конечность фиксировать в таком положении, в котором она находилась.

8.При наложении шины следует отказаться от наложения жгу­та, особенно при отсутствии достаточных показаний.

10. Нельзя накладывать шину непосредственно на голое тело; предварительно ее необходимо покрыть мягким материалом (ватой, полотенцем, одеждой и пр.). Нужно следить за тем, чтобы концы шины не врезалась в кожу и не сдавливали кровеносные сосуды или нервы.

11. При повреждении суставов для иммобилизации применяют те же средства и способы, что и при повреждениях кости, но вытяжение делать не следует.

В зависимости от вида повреждения пациенту на носилках предают соответствующие положения:

1.Обычное положение на спине, со слегка приподнятой голо­вой, вытянутыми верхними конечностями. При ранениях головы - на спине, с приподнятой верхней частью туловища и головой. Под голову подкладывают одея­ло, свернутое в виде желоба (фиксация головы).

2.При ранении передней части шеи и верхних дыхательных путей - полусидячее положение с головой, наклоненной впе­ред (подбородок соприкасается с грудью), при повреждении шейных позвонков - ватный или пластмассовый воротник При ранении живота - на спине с согнутыми в коленях нога­ми (одеяло или валик под колени).

3.При ранении в грудь - полусидячее положение или на ране­ном бокуПри закрытом повреждении позвоночника - на щите, таза - на спине, при открытых - на боку или животе (под колени или поясницу валик).

4.При повреждении верхних конечностей - на спине с некото­рыми наклонами на здоровый бок. Предплечье помещают на грудь или живот.

5.При повреждении нижних конечностей - на спине с припод­нятой поврежденной конечностью.

Вправление отломков проводится в течение 1-3 дней под рент­генологическим контролем. Затем важно удержать вправленные отломки до появления первичной костной мозоли, т.е. до 3 не­дель, потом наступает фаза образования прочной консолидации костных обломков - свыше 4 недель.

Наиболее широко применяется скелетное вытяжение, осу­ществляемое путем проведения через кость металлических спиц или удержания кости скобой. Точками проведения спиц через кость или захватывания скобой являются: при переломе бедра - его мыщелки или бугристость болыпеберцовой кости, при пере­ломе костей голени - пяточная кость, при переломе плеча - локтевой отросток. Спицы проводят через кость специальными дрелями и потом натягивают в особой дуге, за которую осуще­ствляется тяга после укладывания конечности на шину Белера. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спи­цы из кожи салфеткой или бинтами, которые периодически сма­чивают спиртом или другими антисептиками.

При переломах позвоночника больного кладут на щит, поме­щенный на кровать. Головной конец кровати приподнимают, верхнюю часть туловища фиксируют при помощи ватно-марле-вых колец, подведенных в подмышечные области, или петли Глиссона, укрепленной за подбородок к спинке кровати - вытя­жение под тяжестью собственного тела.

Оказание первой помощи и дальнейшее лечение при переломах зависит от вида и особенностей травмы. Также ниже будут рассмотрены политравмы (множестсвенные, сочетанные и комбинированные), при которых диагностика, первая помощь и лечение более сложные, чем при простых единичных переломах.

Помощь при открытом переломе

Открытым называют такой перелом кости, при котором костные отломки через раневой канал соединяются с внешней средой. Первично-открытые переломы возникают непосредственно во время травмы вследствие ранения всех мягких тканей над местом перелома, вторично-открытые — во время транспортировки больного в результате некачественной иммобилизации или отсутствия ее, когда острый костный отломок перфорирует кожу, а также в процессе лечения (например, при вторичном некрозе кожи от давления нерепонованых отломков). Всех костей открытые переломы составляют около 8—10%.

Важную роль в клиническом течении заживления перелома, возможном возникновении осложнений (шок, нагноение раны, остеомиелит) играют степень и обширность повреждения мягких тканей. Незначительные повреждения тканей протекают благоприятно, не сопровождаются тяжелым шоком, после первичной хирургической обработки опасность нагноения раны значительно уменьшается. Чем больше возникает раздавленных и нежизнеспособных тканей, тем больше вероятность появления тяжелых раневых инфекционных осложнений.

Для учета тяжести открытого перелома, прогнопзирования возможных осложнений и течения заживления предложено несколько классификаций. Наиболее простой для определения тяжести открытого перелома длинных костей следует считать классификацию А. В. Каплана и А. Н. Марковой. В ней открытые переломы сгруппированы по виду раны на 3 группы : А (колотые), Б (ушибы), В (раздавлены). Кроме того, по размерам раны каждая группа подразделяется на 3 подгруппы: 1 (до 1,5 см), II (2—9 см), III (более 9 см). Отдельно выделена IV группа, в которую отнесены очень тяжелые .

При открытых переломах I А, II А, III А групп повреждение мягких тканей, как правило, незначительное, и возникает оно в результате перфорации кожи острым костных отломков. В таких случаях после тщательно проведенной первичной хирургической обработки наступает первичное заживление раны и сращения кости без осложнения.

Открытые переломы группы Б характеризуются значительным повреждением мягких тканей, кровоизлияниями и менее благоприятным заживлением раны особо крупных размеров.

Переломы группы В возникают при прямой травме вследствие сдавления, сопровождаются значительным раздавливания мягких тканей и независимо от размера раны и качества ПХО протекают тяжело и дают больше осложнений.

Особые открытые переломы (группа IV) тяжелые из-за значительного раздавливания мягких тканей и кости, а также магистральных сосудов и нервов. Большому количеству больных вследствие нежизнеспособности поврежденного сегмента конечности проводят ампутацию. Однако с ампутацией не следует спешить, если нет угрозы жизни больного. К тому же следует постоянно следить за общим состоянием его, диурезом, лабораторными показателями крови и мочи, чтобы не пропустить начала развития травматического токсикоза ().

Все открытые переломы загрязненные микроорганизмами. Поэтому для профилактики гнойно-воспалительного процесса следует проводить первичную хирургическую обработку в сжатые сроки — первые 4-6 ч после травмы, то есть до развития микрофлоры в ране. Первичная хирургическая обработка направлена ​​на перевод открытого перелома в закрытый при максимальном сохранении живых тканей. Она охватывает:

1) надежное обезболивание, которое осуществляется с помощью общей анестезии;

2) обработку операционного поля по общим правилам;

3) механическую очистку раны от инородных тел пинцетом, а затем — промывание оксидом водорода и раствором антисептика ( — 1: 5000, этакридина лактат— 1: 1000 и т.д.);

4) иссечение нежизнеспособных мягких тканей.

При открытых переломах мелких костей можно пользоваться раствором новокаина (0,5—1%) для проведения проводниковой анестезии. Местное применение раствора новокаина не обеспечивает нужного обезболивания, поскольку он выливается через раневой канал. Промывание раны с активным отсосом растворов с помощью вакуумного аппарата позволяет свести к минимуму степень ее микробного загрязнения.

Проблемой для хирурга остается определение состояния поврежденной ткани (живая, мертвая) и прогнозирование ее жизнеспособности. Удаление нежизнеспособных тканей проводят послойно. Кожу вырезают экономно скальпелем, поскольку вследствие повреждения и травматического отека тканей ее, однако, будет не хватать, чтобы зашить рану без натяжения (перевести открытый перелом в закрытый). Поэтому высекают только явно раздавленную и патологически измененную кожу.

Поврежденную и пропитанную кровью жировую клетчатку, как хорошую среду для развития микроорганизмов, удаляют радикально в пределах здоровой ткани.

Куски поврежденной фасции вырезают, здоровую фасцию рассекают по ходу волокон далеко (5—7 см) за пределы раны, а в конце ПХО не зашивают. Сечением фасции достигают декомпрессии набухших мышц, улучшает условия их жизнедеятельности.

Мышечная ткань как высокодифференцированная достаточно быстро реагирует на травму. Раздавленную или патологически измененную (по цвету, реакцией на раздражение) участок мышцы вырезают радикально. При вырезании ножницами нормальные мышечные пучки реагируют подергиванием волокон.

Костные отломки нужно идеально вправить и прочно зафиксировать. Свободные отломки кости независимо от их размеров желательно хранить при условии обеспечения заживления раны первичным натяжением или если не будет условий для возникновения остеомиелита.

В сомнительных случаях при значительном повреждении мягких тканей их целесообразнее удалять, сознательно идя на укорочение сегмента в расчете на дальнейшую плановую операцию — заполнение дефекта, удлинение сегмента (в случае необходимости). При тяжелых открытых переломах длинных трубчатых костей, где имеют место значительные выделения из раны или отек тканей, оптимальным способом фиксации отломков является аппаратный (Илизарова, Калнберза, Гофмана и др.). Он обеспечивает нормализацию лимфо- и кровообращения, трофики, дает хороший доступ к ране и возможность проследить за состоянием репаративного процесса.

Если при открытых переломах повреждены магистральные сосуды, для быстрого восстановления кровотока лучше применять технически простой внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез или стержневой аппаратный. Для фиксации отломков мелких костей используют спицы Киршнера, которые вводят чрескожно за пределами раны.

Перед зашиванием проводят туалет раны и контроль гемостаза, обкалывают ее антибиотиками широкого спектра действия, а когда есть возможность, применяют ультразвуковую кавитацию с растворами антисептиков и антибиотиков (5-секундная экспозиция на 1 см2 раневой поверхности). При открытых переломах голени встречаются трудности в закрытии отломков большеберцовой кости. В таких случаях перемещают волокна передней большеберцовой мышцы извне и длинного разгибателя большого пальца стопы с внутренней стороны кости.

Часто делают также боковые ослабляющие разрезы кожи с последующим закрыванием дефекта после передвижения лоскутов или свободным аутодермотрансплантатом (первичная кожная пластика). В случаях тяжелого повреждения ткани не зашивать раны целесообразно на 24 ч, наладить промывочную систему, или путем притока и оттока осуществлять орошения ее антисептиками с антибиотиками.

Помощь при политравмах

Политравма — это собирательное понятие, которое охватывает такие виды повреждений, как множественные, сочетанные или комбинированные.

Множественная травма — это однотипный вид травматического повреждения тела человека различной локализации. Например, множественные ранения, переломы костей, множественные повреждения внутренних органов.

Сочетанной травмой называют повреждения различных систем организма человека — скелета и органов брюшной полости, скелета и органов грудной клетки или головного мозга и т. д.

Комбинированная травма — это повреждение тела человека, вызванное различными этиологическими факторами — механическими, физическими, ионизирующим излучением и т.д. Например, перелом и термический ожог бедра и голени, перелом бедра и лучевая болезнь и т. д.

Особенностью всех этих травм является фактор взаимного отягощения, что приводит к расстройству жизненно важных функций организма и тяжелого общего состояния больного вследствие кровопотери, травматического шока, различных осложнений. Об их тяжесть свидетельствует высокая смертность, встречающаяся на разных этапах — на месте несчастного случая, во время транспортировки и в лечебных учреждениях. Особенно высокая смертность (более 50%) при сочетанной травме скелета и головного мозга, несколько ниже — при переломах костей и повреждении органов брюшной полости, множественных переломах.

При политравме часто возникают затруднения в диагностике , так как некоторые симптомы взаимно себя перекрывают, сглаживают и затушевывают клиническую симптоматику, лучше выраженную при монотравме. Все это требует повышенного внимания врача, чтобы не допустить время диагностической ошибки и выбрать оптимальный вариант тактики лечения больного.

Множественные переломы костей

В наше время — время научно-технического прогресса и больших скоростей — очень часто возникают множественные повреждения тела, особенно множественные .

В зависимости от механогенеза, характера и тяжести травмы переломы могут локализоваться в различных сегментах конечностей, позвоночника и таза, быть одновременно закрытыми и открытыми. Множественные переломы сопровождаются всеми признаками травматической болезни. В клинической симптоматике острого периода доминирует травматический шок на фоне значительной кровопотери, особенно при вертикальных переломах костей таза и бедра.

Хотя переломы некоторых отдельных костей, возникающие при монотравме, шока не вызывают, но они при одновременной множественной локализации в итоге могут привести к тяжелому травматическому шоку. Диагностика множественных переломов костей не очень сложна, но время врачи допускают ошибки, особенно в тех случаях, когда сосредоточивают основное внимание на видимые признаки перелома (чаще открытого) сегментов длинных трубчатых костей.

По механизму травмы и анамнезу врач должен уметь предвидеть возможные переломы определенных костей. Так, при падении с высоты, когда есть классические признаки перелома отдельных сегментов конечностей, нужно обследовать таз и позвоночник, кости стоп. При дорожно-транспортных травмах кроме множественных переломов могут быть двойные переломы одного и того же сегмента (диафиз и шейка бедренной кости) или вывих т.д.

Чтобы выявить все повреждения, особенно у тяжелобольного, нужно внимательно осмотреть и пропальпировать, а в условиях больницы — рентгенологически дообследовать подозрительные участки скелета.

Лечение . На месте несчастного случая врач скорой помощи прежде останавливает наружное кровотечение (если это не сделано перед этим), оценивает общее состояние больного (сознание, артериальное давление, частоту и характер дыхания), обнаруживает доминирующее повреждения или сумму повреждений, которые обусловили тяжелое состояние больного. При множественных переломах немедленно вводит в вену 2 мл 1% промедола, накладывают асептическую повязку на рану при открытом переломе и налаживают внутривенное капельное переливание кровезаменителей — крупномолекулярных декстринов (реополиглюкин, полиглюкин), которые улучшают реологические свойства крови. В случае необходимости в область перелома вводят 1% раствор новокаина, накладывают транспортные шины для надежной иммобилизации конечностей, кладут больного твердые носилки. Если есть подозрение на перелом костей таза, под колени подмощивают валик, чтобы расслабить мышцы, которые прикрепляются к нему.

В больнице рядом с противошоковой терапией проводят всестороннее обследование больного. После выведения больного из тяжелого состояния, вызванного только множественным переломом костей, выбирают дальнейшую лечебную тактику, что зависит от многих факторов.

Выбор оптимального метода лечения каждого из переломов определяют локализацией и характером переломов, степенью смещения отломков, возрастом и общим состоянием больного. Учитывают также и то, что при множественных переломах костей организм человека не всегда способен мобилизовать достаточно средств для полноценного репаративного процесса.

Метаэпифизарные переломы длинных костей, костей таза и позвоночника срастаются хорошо, а замедленная консолидация чаще наблюдается при открытых переломах, закрытых диафизарных переломах костей голени, реже — бедра, иногда — плеча. Очень важно при переломах костей обеих нижних конечностей можно быстрее «поставить больного на ноги», потому что длительное пребывание в постели приводит к адинамии, атрофии мышц, ухудшение кровообращения и трофики тканей, угнетение психики. Все это влияет на репаративный процесс.

Больные с открытыми переломами подлежат безотлагательному оперативному лечению наряду с выводом из тяжелого состояния. Поскольку чаще всего бывают открытые переломы костей голени и предплечья, после первичной хирургической обработки раны применяют аппаратные методы фиксации костных отломков, которые обеспечивают доступ к ране и стабильную фиксацию, несмотря на падение или увеличение отека тканей. Если общее состояние больного не позволяет наложить аппарат, то при ПХО проводят лишь временную трансосальную фиксацию отломков спицами Киршнера и гипсовой повязкой, а после улучшения общего состояния больного — аппаратный остеосинтез.

При закрытых переломах обоих бедер целесообразно сразу наложить систему скелетного вытяжения, а когда общее состояние больного станет лучше, провести плановый металлоостеосинтез крепкими стержнями Кинчера одновременно двумя бригадами хирургов.

При переломах бедра и голени на той же конечности оптимальным методом лечения следует считать металлоостеосинтез бедра и аппаратный способ фиксации костей голени (4 кольцами или стержнями). При замедленной консолидации бедра на стержне его дополнительно фиксируют двумя кольцами аппарата. Если бедро переломано в нижней трети, используют аппаратную фиксацию обоих сегментов сплошным соединением с диастазы в колене.

Если сломаны кости обеих голеней, применение компрессионно-дистракционных аппаратов следует считать оптимальным. Больные становятся мобильными и допустимы ранние нагрузки конечностей при поперечных переломах. Интрамедуллярный остеосинтез показан при двойных переломах одного сегмента кости с применением, в случае необходимости, дополнительной фиксации аппаратом.

При переломе диафизов и шейки бедренной кости операцию проводят в два этапа — сначала интрамедуллярный остеосинтез диафиза с наложением аппарата Илизарова или стержневого, а затем — металлоостеосинтез шейки. Некоторые хирургов при переломах верхней трети диафиу проводит интрамедуллярный остеосинтез ретроградным способом, а шейки — компрессирование шурупами или вилкой Ковалишина, которая охватывает стержень по бокам.

При переломах средней и нижней третей бедренной кости целесообразно убивать металлический фиксатор с мыщелков бедренной кости или межмыщелкового участка (после артротомии коленного сустава), а лучше всего — фиксировать отломки пластиной Иванова, стабильно удерживает их и облегчает второй этап — остеосинтез шейки бедренной кости классическим способом.

Если сломано несколько сегментов верхней конечности , лечение проводят по общим принципам — на торакобрахиальной шине-повязке. При переломах обеих плечевых костей или предплечий целесообразно провести аппаратный остеосинтез на обеих конечностях, поскольку он обеспечивает стабильную фиксацию отломков и дает возможность больному до известной степени себя обслуживать.

При одновременном переломе костей верхней и нижней конечностей лечение планируют так, чтобы больной как можно скорее мог ходить и пользоваться костылями. Для этого используют различные способы лечения, зависят от локализации переломов. При переломе бедра и плеча проводят интрамедуллярный остеосинтез бедра и аппаратный — плеча. При переломе костей предплечья и голени применяют аппаратные способы фиксации отломков на обоих сегментах. Если сломано несколько сегментов верхней и нижней конечностей, оптимальным вариантом следует считать аппаратный остеосинтез предплечий, плеча, голени и интрамедуллярных — бедер.

Следует помнить, что открытый металлоостеосинтез со скелетированием отломков уменьшает потенциальные возможности .

При переломах костей таза или позвоночного столба с одновременным переломом костей конечностей больного лечат в постели в течение времени, которое требуется для сращивания костей таза или позвоночного столба.

Итак, при множественных переломах костей есть много вариантов выбора оптимальной тактики лечения. Но кроме стабильной фиксации отломков нужен уход за больным и общеукрепляющее лечение. Питание больного должно быть полноценное, богатое белками и витаминами. Целесообразно мелкими дозами переливать кровь, вводить гемодез, парентерально вводить витамины, а также применять различные способы стимуляции репаративного остеогенеза на всех стадиях сращения.

Сочетанная травма

Очень важной с точки зрения диагностики и лечения является сочетанная травма аппарата опоры и движения. Случаи сочетанной травмы все чаще встречаются при падении с высоты (кататравма), во время дорожно-транспортных происшествий, причем смертность при этих травмах не уменьшается. В связи с этим в областных центрах организовано специализированные отделения для больных с сочетанной травмой.

Совмещенную (сочетанную) травму нельзя трактовать только как сумму повреждений различных систем организма с характерными проявлениями для каждого из них. Как правило, она имеет некоторые особенности:

1. При сочетанной травме доминирует синдром взаимного усиления, то есть при каждом повреждении, взятом отдельно, может не быть угрозы жизни больного, тогда как все вместе взятые повреждения вызывают такой опасности.

2. Сочетанная травма — это своеобразная нозологическая единица с характерным патогенезом и клиническими проявлениями, которые зависят от доминирующего повреждения.

3. При сочетанной травме на первый план в клиническом смысле вытекают повреждения, проявляющиеся болью и затушевываются основные, которые угрожают жизни больного и требуют немедленного оперативного вмешательства. Это дезориентирует хирурга, и он иногда тратит драгоценное время на второстепенные мероприятия (например, на перелом бедра при повреждении печени или селезенки).

4. Перекрытие одних симптомов другими иногда нивелирует их, что затрудняет диагностику. Например, при черепно-мозговой травме, несмотря на кровопотерю при повреждении селезенки, артериальное давление может оставаться нормальным. Кроме того, при черепно-мозговой травме вследствие снижения брюшных рефлексов стирается привычная симптоматика перитонита, и, наоборот, при переломах тел позвонков с забрюшинной гематомой могут быть явления псевдоперитонита, который обусловлен раздражением нервных корешков и брюшного сплетения. Клинически это проявляется напряжением мышц брюшной стенки и раздуванием живота, болезненностью без признаков раздражения брюшины.

Затруднение в диагностике могут быть связаны с отсутствием анамнестических данных при ретроградной или алкогольном опьянении больного, что встречается довольно часто (до 50% случаев).

Хирург решает, нужно ли больному безотлагательное оперативное лечение, и какое (по локализации и объему). На фоне травматического шока оперировать больного опасно, а недостаточно обоснованная операция может ухудшить общее состояние больного и даже закончиться летально. Это следует решать быстро, поскольку, например, когда есть внутреннее кровотечение, операция показана в неотложном порядке, поскольку есть угроза жизни больного. Одновременно с выводом больного из тяжелого состояния проводят операцию.

Для диагностики наряду с физическими методами исследования следует использовать инструментальные, причем технически простые и наиболее информативные. При переломах таза прежде всего проводят катетеризацию мочевого пузыря, что дает возможность определить количество мочи и ее макроскопический вид, повреждения уретры пузыря и даже почек (гематурия).

Для уточнения повреждения проводят контрастную уретро- или , которая является технически простым исследованием и не занимает много времени, в случае необходимости делают урографию. Подавляющее большинство больных (до 90%) с макрогематурией, обусловленной ударом и незначительным повреждением паренхимы почек, лечатся с успехом консервативно (гемостатическая терапия). При почасовом наблюдении в динамике за порциями выделенной мочи через постоянный катетер определяют, уменьшается кровотечение. Если макрогематурия продолжается, ставят вопрос об операции.

При повреждениях мочеиспускательного канала , если удалось провести катетер, его оставляют в расчете на то, что затягивание раны состоится на катетере и операция тяжелом больному нужна. Если провести катетер не удается, больного оперируют — накладывают надлобковый дренаж мочевого пузыря (эпицистостому).

Во время травмы грудной клетки, которая сопровождается острой недостаточностью легких, вызванной клапанным пневмотораксом или множественными переломами ребер, иногда двойными с флотацией средних отломков, гемотораксом, подкожной эмфиземой, диагноз уточняют с помощью рентгенографии и пункции плевральной полости. Если есть , диагностическая пункция переходит в лечебную, поскольку следует отсосать из плевральной полости воздух и кровь. Для этого используют триамгиульную систему, облегчающую отсасывания большого количества воздуха. Если, несмотря на отсос, отрицательное давление в плевральной полости не удерживается, это указывает на наличие клапанного пневмоторакса. В этих случаях немедленно делают дренаж с Бюлау.

При двойных переломах ребер и флотации при дыхании области перелома проводят фиксацию отломков спицами Киршнера (по С. Л. Бечеком), проведенными чрескожно, или швом или с помощью пулевых щипцов, которыми чрескожно захватывают надкостницы одного вдвойне переломанного ребра западающего участка грудной клетки. При тяжести состояния больного чрезвычайно редко проводят металлоостеосинтез.

Значительный гемоторакс ,который, как правило, обусловлен кровотечением из поврежденных межреберных сосудов, преимущественно имеет тенденцию к самостоятельному гемостаза и не требует срочной операции. Для подтверждения остановки кровотечения кроме общепринятых лабораторных методов исследования, используют пробу Рувилуа-Грегуара (исследуют пункционную кровь, которая в пробирке не осаживается).

При нарастающих явлениях недостаточности легких вследствие травматической асфиксии, удара, отека легких, «влажного» или «шокового легкого» больному делают трахеостомию. Своевременно наложенная трахеостома значительно улучшает общее состояние больного и приводит положительный прогноз.

Иногда можно ограничиться пункционной катетеризацией трахеи с введением кислорода, лекарственных средств, которые уменьшают отек или воспаление легких или разжижают густую мокроту или слизь.

При сочетанной травме и тяжелом состоянии больного диагностика повреждения органов брюшной полости бывает затруднено. Обследование живота начинают с осмотра, во время которого обращают внимание на форму живота (вздут или впавший), устанавливают, берет передняя стенка живота участие в акте дыхания, может больной напялить живот и т.д.

Пальпация является основным клиническим методом исследования при сочетанной травме . определяют, мягкая ли передняя стенка живота и принимает ли она участие в акте дыхания, или напряженная и или отстает при дыхании или западает на вдохе, что дает повод для подозрения на травму живота.

Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) может быть отрицательным или выраженным по-разному. При повреждении полых органов живота (кишок, желудка, желчного или мочевого пузыря) он положительный изначально травмы и резко усиливается, когда развивается перитонит. В этих случаях затруднений в диагностике острого живота не бывает. Повреждение кишечника или желудка уточняют рентгенологически — полосы просветления свидетельствуют о наличии газа над тенью печени. Но через тяжелое состояние больного этот метод не используют.

При повреждении печени и селезенки симптом Щеткина-Блюмберга сначала может быть слабо выраженным, даже отрицательным. Но он имеет меньшее значение наряду с другими симптомами внутреннего кровотечения. Этот симптом может быть нечетким или отрицательным даже при повреждении полых органов у больных с тяжелой черепно—мозговой травмой или в сильном алкогольном опьянении. Пальпацией определяют нижний край печени, переполненный мочевой пузырь, место максимальной боли и реакцию больного пальпацию.

Перкуссия — неотъемлемый метод обследования живота . Перкуторно можно обнаружить в брюшной полости притупленный звук отлогих боковых участков живота -свободную жидкость, а также метеоризм и вздутие кишечника, определить границы печени и тому подобное.

Аускультативно выслушивают перистальтику кишок, ее частоту и интенсивность, различные сопутствующие звуки («падающей капли») и другие.

Очень важно использовать для диагностики повреждений органов брюшной полости вспомогательные методы исследования .

Наиболее простым и информативным является лапароцентез. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина по срединной линии живота делают разрез кожи длиной 2 см, через который троакаром перфорируют переднюю стенку и вводят его в брюшную полость. Если есть большое количество крови в животе, бывает при разрывах селезенки или печени, кровь сразу вытекает через троакар. В таких случаях его забирают, рану зашивают одним—двумя швами и переводят больного в операционную для лапаротомии.

При незначительном кровотечении для определения ее локализации применяют поисковый катетер, т.е. резиновую или хлорвиниловую трубку, натягивают на эластичный проволочный проводник, который подводят через троакар в область селезенки или печени. В сомнительных случаях этот катетер оставляют на несколько часов для наблюдения. Затем его забирают, а рану, несмотря на катетер, зашивают. Если кровь через катетер не появится, его выбрасывают через 4—5 ч.

Показанием к лапароцентезу могут быть не только стертые формы острого живота и сомнительные случаи, но и такие, что при механогенезе травмы (падение с высоты) трудно представить, чтобы органы живота были невредимы.

Затруднения возникают при определении места кровотечения — из внутренних органов или с забрюшинной гематомы, которая прорвалась или пропиталась в полость живота через париетальную брюшину. Во-первых, макроскопически кровь с забрюшинной гематомы имеет несколько другой вид, она более разведена, поскольку в брюшную полость натекает преимущественно плазма, а клетки задерживаются в забрюшинной клетчатке, во-вторых, разграничить их можно сравнением гематокритного числа периферической крови (кровяного русла) и крови из полости живота.

Наряду с этим для уточнения поврежденного органа М. А. Юнко и Ю. Я. Сайдаковський предложили экспресс-метод определения незначительного количества мочи и желчи (при разведении 1: 1500) в городе, который выделился из лапароцентозный дренаж. Этот метод исследования позволяет иногда отказаться от лапаротомии при забрюшинной гематоме.

Приведенная тактика хирурга при сочетанной травме, очередность мероприятий могут меняться и дополняться другими методами исследования, зависит от каждого конкретного случая и доминирующего повреждения, которое является наиболее опасным для больного.

Важно вместе с противошоковой терапией провести всестороннее обследование больного, быстрее уточнить диагноз и своевременно оказать квалифицированную помощь в полном объеме.

Комбинированная травма

Комбинированные повреждения — это такие, которые возникают под влиянием различных этиологических факторов, например перелом кости и термический ожог, лучевая болезнь. В мирное время они встречаются достаточно редко, бывают одиночными или групповыми. Групповые комбинированные травмы возникают, как правило, на производстве — при взрывах паровых котлов, газа метана в шахтах, пожаров, землетрясений и т.п.

При взрыве парового котла могут возникать повреждения тела человека от удара острыми или тупыми предметами (раны, ушибы, переломы) и от высокой температуры пара или кипятка (). При взрыве газа в условиях шахты возникает молниеносный ожог пламенем открытых участков тела (как правило, II степени) и другие виды повреждений в результате взрывной волны, которая отбрасывает человека на определенное расстояние и разрушает шахту. Бывают случаи комбинированных травм при автоавариях с возгоранием машины и т.д. Следует помнить о возможности повреждения внутренних органов при комбинированных травмах.

Диагностика комбинированных повреждений, как правило, основывается на данных анамнеза, клинико-рентгенологического и других методов обследования больного.

Комбинированные повреждения также взаимно себя обременяют и в большинстве случаев (до 80%) сопровождаются шоком, что отражается на общем состоянии больного и приводит к появлению нового вида патологии.

В некоторых случаях клиническая симптоматика также может затушовяваться и взаимно перекрываться. Все это требует у врача большого внимания.

Лечение . Первая помощь больным заключается в проведении противошоковых мероприятий (обезболивание, инфузионная терапия, остановка наружного кровотечения, наложение на раны асептических повязок, транспортная иммобилизация при переломах и т.п.).

При групповых несчастных случаях очень важно провести сортировку больных по очередности их транспортировки, что имеет значение для своевременного квалифицированного лечения и его эффективности в лечебном учреждении.

Тактика хирурга в условиях стационара зависит от вида повреждения и общего состояния больного. На фоне противошоковой терапии всесторонне дообследуют больного, уточняют диагноз и решают вопрос об очередности вмешательств.

Все мероприятия направляют на сохранение жизни больного: приступают к мерам по устранению факторов, которые являются важнейшими в патогенезе травмы и доминируют в клинической симптоматике. Во всех случаях тяжелой травмы следует соблюдать правила «трех К» — катетер в вену, катетер в мочевой пузырь и катетеризация дыхательных путей.

Лечение больных отдельными видами повреждения проводят по общим принципам, однако следует отметить некоторые особенности. Например, при переломе плеча или предплечья, который сопровождается ожогом всей конечности, является затруднение в репозиции и консервативном лечении. В таких случаях целесообразно применять аппаратные методы фиксации (спицевые, стержневые), а при показаниях к металлоостеосинтезк (околосуставные или внутрисуставные переломы со смещением) операцию проводить через ожоговую поверхность в первые два дня после травмы, чтобы обеспечить заживление операционной раны первичным натяжением.

Проведение операции после заживления ожога дает значительно худшие функциональные результаты и удлиняет срок лечения. Стабильный металлоостеосинтез перелома костей также проводят в первом периоде лучевой болезни, чтобы после заживления раны костные отломки были надежно зафиксированы, чтобы в разгаре болезни и позже больной был мобильным, несмотря на возможное несращение отломков.

При термических ожогах с сотрясением или контузией головного мозга легкой степени проводят общепринятое лечение, и нет противопоказаний к патогенетической терапии. Проблемным является вопрос о лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и ожогом. В таких случаях необходимо дифференцированно подходить при решении вопроса коррекции отека или набухания головного мозга, поскольку при лечении отека мозга применяют дегидратацию, а при ожоговой болезни — инфузионную терапию (гидратацию). В связи с этим во время лечения таких больных целесообразно использовать коллоидно-кристаллоидных растворы с акцентом на первые, потому что крупномолекулярных белки (альбумин, плазма и т.д.), повышая внутрисосудистое давление, способствуют одновременно тканевой дегидратации. С этой же целью также рационально применять препараты коры надпочечников (дексазон, преднизолон и т.д.).

Переломы костей представляют собой нарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухоль, воспаление и др.) называется переломом.

При переломах почти всегда в большей или меньшей степени повреждаются ткани, окружающие кости в местах перелома. Переломы могут произойти в результате непосредственного воздействия механической силы, т.е. при прямой травме (например, перелом от удара тяжелым предметом, при падении и ушибе о край тротуара). Они могут наступить и при непрямой травме, когда место приложения механической силы не совпадает с местом перелома (например, перелом основания черепа при падении на ягодицы).

При переломе нередко происходит смещение отломков кости. Оно возникает как следствие приложения травмирующего фактора и под действием тяги мышц, прикрепляющихся к фрагментам кости. Прикрепленные к концам переломанной кости мышцы сокращаются, стремясь сблизить концы костных отломков, смещают их и удерживают в неправильном положении. При этом физиологическое сокращение мышц в силу свойственной им эластичности усиливается вследствие рефлекторного сокращения из-за болевых раздражений, поступающих с места перелома.

Если кожа над местом перелома цела, перелом называется закрытым. Если одновременно с переломом кости произошло нарушение целостности кожных покровов и образовавшаяся рана сообщается с местом перелома, то это открытый перелом.

В зависимости от положений тела в момент травмы и направления травмирующего фактора бывают различные виды переломов: поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые и отрывные.

Перелом может произойти вследствие некоординированного сокращения мышц, прикрепленных к концам различных костей, например при неудачных или неожиданных резких движениях, при бросании камня или при попытке удержать потерянное равновесие.

Основные осложнения переломов

Повреждение острыми концами отломков крупных сосудов, что ведет к развитию либо наружного кровотечения при открытом переломе, либо

внутрисуставного кровоизлияния (при закрытых переломах) с развитием гемартроза (кровь в суставе);

Травма нервных стволов осколком кости, что может вызвать шок или паралич;

Инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или сепсиса;

Повреждение жизненно важных органов (мозг, печень, легкие, селезенка и т.д.).

Симптомы

Для перелома характерны: резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции, отек в месте перелома, укорочение конечности, патологическая (ненормальная) подвижность кости.

Резкая локальная боль в месте перелома ребра, невозможность сделать глубокий вдох (ведущий симптом). Резкая болезненность и костная крепитация в месте перелома, одышка.

При пальпации области перелома — резкая боль, нередко костная крепитация (хруст сломанных костей). Проводить пальпацию конечности следует очень осторожно, двумя руками, стараясь не причинить лишнюю боль, и особенно не вызвать осложнений (повреждение отломками сосудов, мышц, кожи, нервов).

При открытом переломе в ране видны отломки костей, нередко один или несколько их выступает наружу. В этом случае проводить пальпацию запрещается.

Классификация переломов

1) травматические и патологические;

2) по состоянию кожи и слизистых в месте перелома — на открытые и закрытые; со смещением отломков и без смещения (по ширине, под углом, по длине и т.д.);

3) по локализации — на эпифизарные, метафизарные и диафизарные;

4) по особенности линии перелома — на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные;

5) первичные и вторичные.

Переломы ребер бывают одиночными и множественными. Причина — падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда. Множественные переломы ребер могут привести к острой дыхательной недостаточности, особенно у пожилых людей.

Помощь

Правильная и своевременная первая помощь является одним из важнейших моментов в лечении переломов.

Иммобилизация конечности при переломе уменьшает боль и является одним из главных моментов в предупреждении шока, смещении отломков, ранении сосудов, нервов, мышц. Иммобилизация достигается наложением стандартных шин (Крамера, Дитрихса, Аболиной) или с помощью импровизированных шин из подручных материалов (доски, лыжи, палки, картон и т.д.).

Наложение шины следует производить непосредственно на месте происшествия и только после этого транспортировать больного. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Переносить больного нужно осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время удерживая на одном уровне.

При открытом переломе перед иммобилизацией кожу вокруг раны необходимо обработать спиртовым раствором йода или другими антисептиками и наложить асептическую повязку.

Для прочной иммобилизации конечностей необходимо иметь не менее двух шин, которые прикладывают к конечностям с двух противоположных сторон. При отсутствии шин и подсобного материала иммобилизацию следует произвести прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности — к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней — к здоровой ноге.

При тяжелых, осложненных переломах необходимо обезболить пострадавшего внутривенным введением растворов промедола (2%-ный — 1—2 мл); морфина (1%-ный — 1—2 мл в растворе глюкозы 40%-ном — 10 мл) или изотонического раствора натрия хлорида (0,9%-ный — 10 мл). При простых переломах можно ограничиться внутримышечным введением растворов анальгина с димедролом. Если нет повреждений органов брюшной полости, то следует давать обильное питье. При тяжелых переломах назначают в/в полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400 мл что является началом лечения развивающегося травматического шока.

Транспортировка при переломах костей нижних конечностей, газа, позвоночника — лежа; верхних конечностей — сидя, либо в стационар с травматологическим отделением, либо в травм-пункт.

Неотложная помощь: обезболивание раствором анальгина 50%-ным — 2,0 внутримышечно, при множественных переломах можно ввести 1—2 мл 2%-ного промедола, возвышенное положение тела, кислород.

Госпитализация: изолированные переломы одного ребра лечат амбулаторно; переломы более двух ребер — в хирургическом стационаре, желательно в торакальном отделении, так как следует своевременно выявить нередко сопутствующие переломам пневмо- и гемоторакс, а при переломах нижних ребер — повреждение печени и селезенки.

Переломы черепа

Переломы черепа возникают преимущественно при уличной или транспортной травме. Наибольшая опасность при этом заключается не столько в повреждении костей черепа, сколько в возможности повреждения его содержимого, и прежде всего головного мозга, его оболочек и кровеносных сосудов. Особенно опасными являются открытые проникающие переломы черепа, при которых повреждение кожи и мозговых оболочек создает особенно благоприятные условия для проникновения инфекции к поверхности или в глубину головного мозга и развития тяжелых и даже смертельных осложнений (менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга и др.).

В зависимости от места расположения перелома различают переломы свода и основания черепа.

При распознавании переломов свода черепа следует иметь в виду как признаки, зависящие от повреждения костей черепа (боль, кровоизлияние, болезненные точки при ощупывании, иногда — ощущение вдавления или щели в костях), так и признаки, обусловленные одновременным повреждением ткани головного мозга, мозговых оболочек, кровеносных сосудов (потеря сознания, рвота, замедление пульса, нарастающие головные боли, потеря речи, параличи конечностей, нарушения дыхания и проч.).

Для перелома основания черепа характерны следующие признаки: повреждение слухового нерва (расстройства слуха), нарушение функции лицевого нерва (паралич мимической мускулатуры с одной стороны лица — лицо «скошено» в здоровую сторону), появление обширных кровоизлияний в области глаз, зева, носа, уха через сутки после травмы, кровотечение или выделение крови и цереброспинальной прозрачной жидкости через нос или уши.

При переломах черепа первая помощь должна быть оказана на месте травмы. Необходимо выполнить тщательную иммобилизацию с последующей немедленной транспортировкой пострадавшего в лечебное заведение. Передвигать, переносить пострадавших даже на небольшое расстояние категорически запрещается во избежание необратимых повреждений головного и спинного мозга.
При выделениях крови или цереброспинальной жидкости из уха никаких промываний делать не следует, а необходимо лишь наложить стерильную повязку. При упадке сердечной деятельности больным внутрь дают 20—25 капель кордиамина, корвалола или валокордина. Для усиления действия лекарственных средств необходимо прибегнуть к доступным кожным раздражителям: горячие бутылки, грелки или горчичники к ногам и области сердца.

Транспортная иммобилизация при переломах черепа лучше всего достигается путем наложения на голову, шею и плечи двух или даже трех проволочных шин (Крамера или сетчатых), а при их отсутствии — пучков гибких прутьев или пучков алюминиевой проволоки. Голову, шею и плечи необходимо обложить толстым слоем ваты.
Одну продольную шину накладывают от лба по темени, затылку, задней поверхности шеи и далее вдоль позвоночника. К ней привязывают две поперечные шины. Одну из них, прикрепленную над теменем, изгибают по контурам боковых поверхностей головы, шеи и надплечий. Другой шиной опоясывают грудную клетку и на уровне нижних углов лопаток скрепляют ее сзади с продольной шиной. Связанные между собой шины плотно прибинтовывают к голове, шее и туловищу.

При отсутствии шин, в том числе импровизированных, пострадавшего с переломом черепа укладывают на носилки, к которым его привязывают во избежание каких бы то ни было движений. Под голову и шею кладут большую мягкую подушку или подстилку, а вокруг головы из одеял или одежды делают валик.

Перевозить таких больных необходимо в условиях тщательного наблюдения за их состоянием (пульс, дыхание и пр.) сопровождающими лицами, которые должны обеспечить бережную, спокойную транспортировку.

Переломы челюстей

Переломы челюстей возникают, как правило, при прямой травме (удар, падение и т.п.). Большинство таких переломов является открытыми, т.е. сопровождаются повреждением кожи или слизистой оболочки. При переломах челюстей при отсутствии своевременной первой помощи и правильного дальнейшего лечения у пострадавшего может возникнуть ряд серьезных осложнений и тяжелых последствий (нарушение функций жевания, глотания и речи, обезображивание лица).

Распознавание переломов челюсти в типичных случаях не вызывает особых затруднений. Помимо общих признаков, свойственных переломам вообще (боль, болевые точки, подвижность отломков со специфическим звуком трущихся концов кости), при переломах челюстей наблюдается ряд весьма характерных симптомов. К ним относятся прежде всего смещение ряда зубов или неправильное смыкание всех зубов, нарушение нормального прикуса, а также затруднение или невозможность жевания, затруднение при глотании, тягостное слюнотечение, невнятная речь и др. Переломы челюстей часто сопровождаются переломами зубов.

Следует иметь в виду, что при некоторых (сложных) переломах нижней челюсти может произойти западение языка, которое может явиться причиной удушья.

При переломах челюстей первая помощь заключается в следующем. Если при переломе нижней челюсти имеется западение языка, вызывающее затруднение дыхания, то необходимо фиксировать язык с помощью булавки.

Для этого берут обыкновенную английскую булавку и посредине прокалывают язык насквозь, отступя от его кончика на 1.5—2 см. После застегивания булавки к ней привязывают кусок толстой нитки или бинта, который укрепляют к пуговице или другой части одежды больного. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, а укрепить язык не представляется возможным, то во избежание удушья голову больного поворачивают на бок. Еще лучше в таких случаях уложить больного вниз лицом, т.е. на живот, а под лоб и грудь подложить сверток одежды или какой-либо плотный предмет. При любом способе фиксации языка и укладки пострадавшего за такими больными, находящимися в тяжелом состоянии, требуется постоянное наблюдение.

Временная фиксация переломов челюстей достигается наложением пращевидной повязки, которая должна вплотную приблизить поврежденную челюсть к здоровой, чтобы использовать последнюю как шину для иммобилизации отломков.

Переломы позвоночника

Переломы позвоночника относятся к числу весьма тяжелых повреждений. Особая тяжесть переломов позвоночника состоит в том, что они могут сопровождаться сдавливанием или повреждением спинного мозга, а это в свою очередь вызывает параличи конечностей, тазовых органов.

Причиной переломов позвоночника чаще всего является непрямая травма (падение с высоты, прыжки в воду, сдавливание тяжелыми предметами и т.п.).

Распознавание переломов позвоночника, как правило, не вызывает особых затруднений. Помимо обычных признаков перелома (боль и др.) характерны такие симптомы, как выпячивание и резкая болезненность остистых отростков поврежденных позвонков, резкая болезненность, а иногда и полная невозможность каких-либо движений в области позвоночника.

При наличии сдавления или ранения спинного мозга наблюдаются параличи (обездвиживание) конечностей, потеря чувствительности тела ниже области перелома, нарушение функций тазовых органов (задержка мочи и кала).

При переломах позвоночника оказание первой помощи должно проводиться с максимальной осторожностью. Следует помнить об особой тяжести этих повреждений и недопустимости сгибания позвоночника или каких-либо в нем движений, чтобы не вызвать или не усилить сдавление (повреждение) спинного мозга.

Специальной временной фиксации при этих тяжелых переломах не требуется, так как разгрузка позвоночника и некоторая его иммобилизация лучше всего достигается осторожным укладыванием пострадавшего на носилки в положении на животе, причем под плечи и голову подкладывают подушки или валики.

Поднимание больного с земли и укладывание его на носилки производится следующим образом: лежащего на земле больного осторожно поворачивают вниз животом, а уж потом в этом положении осторожно 3—4 человека поднимают и укладывают его на носилки.

Когда больной лежит еще на спине, его нельзя поднимать за руки и ноги из-за опасности сгибания позвоночника и сдавления спинного мозга. Менее опасно брать больного за плечи и ноги, когда он повернут на живот, так как при этом позвоночник находится в положении разгибания, но и в таком случае следует строго следить, чтобы при поднимании больного не перегнуть ему позвоночник.

Лучше всего подводить свои руки под верхнюю половину груди и под таз больного, в то время как другие готовятся приподнимать его голову и ноги. Поднимать и укладывать такого пострадавшего на носилки, на щит и др. твердую поверхность следует всем одновременно по команде.

Если больного с переломом позвоночника укладывают на спину, то на обычные мягкие носилки необходимо положить деревянный щит, лист фанеры, широкую доску, другие предметы с твердой ровной поверхностью, чтобы опять-таки предотвратить опасное сгибание позвоночника. Так поступают при наиболее частых переломах в области грудных и поясничных позвонков.
Если же имеется перелом шейных позвонков, то пострадавшего кладут на носилки на спину, а под шею (иногда и под плечи) подкладывают подушку или сверток одежды. Очень хорошо при этом наложить на шею «воротник». Для этого шею укутывают толстым слоем ваты, который и прибинтовывают марлевым бинтом.

Переломы ребер

Переломы ребер весьма часты и возникают как от прямой (в месте приложения силы, например при ударе), так и от непрямой травмы (например, в месте перегиба ребра при сдавлении грудной клетки). Встречаются одиночные и множественные переломы ребер. Переломы наблюдаются чаще всего у пожилых людей и преимущественно в области IX—X ребер.

Распознавание перелома ребер обычно не вызывает затруднений, так как при нем наблюдаются весьма характерные признаки: резкая местная боль, усиливающаяся при ощупывании, вдохе, кашле, чихании, а также при попытке сдавить грудь в поперечном или другом направлении. Вследствие усиления боли при глубоком вдохе и движениях больные с переломами ребер дышат поверхностно, боясь кашлянуть, и сохраняют вынужденное положение. Однако в некоторых случаях многие из перечисленных характерных признаков переломов ребер могут отсутствовать и тогда распознавание становится возможным лишь при помощи рентгеновского снимка.

Если при переломе ребер одновременно имеется и повреждение плевры и легочной ткани, то воздух из поврежденного легкого может при дыхании нагнетаться в плевральную полость, а оттуда под давлением через рану плевры поступать в рыхлую жировую клетчатку грудной стенки, где и образуется подкожная эмфизема. В таких случаях при ощупывании груди под кожей ощущается потрескивание пузырьков воздуха. Нередко при повреждении ткани легкого наблюдается и кровохарканье.

При повреждений отломками ребер не только плевры, но и других тканей, вплоть до кожи, возникает рана, при которой атмосферный воздух при дыхании свободно входит в полость груди и выходит из нее (открытый пневмоторакс). В этих случаях у пострадавших часто наблюдается тяжелое общее состояние: бледность или синюшность кожи, резкая одышка, частый пульс и другие явления шока.

Первая помощь при переломах ребер достигается путем наложения тугой повязки (из бинтов, полотенца или полос лейкопластыря) на грудную клетку. Для уменьшения боли и кашля больному следует дать 1—2 таблетки анальгина или баралгина, а при отсутствии обезболивающих средств рекомендуется выпить 50—100 г водки или коньяка. При транспортировке больному придают полусидячее положение.

При наличии открытого пневмоторакса на рану грудной стенки после обычной ее обработки (описанной выше) ^накладывают несколько слоев марлевых салфеток и слой ваты. Все это сверху покрывают куском клеенки и заклеивают полосами лейкопластыря, после чего тщательно прибинтовывают. Наличие индивидуального перевязочного пакета позволяет непосредственно на рану наложить внутренней стерильной стороной прорезиненную оболочку, а сверху нее — вату и лишь после этого выполнить тугое бинтование.

Переломы ключицы

Переломы ключицы встречаются довольно часто, особенно у детей и подростков. Они возникают либо от прямой (например, удара при падении вперед), либо от непрямой (падение на вытянутую руку) травмы.

Распознать перелом ключицы весьма легко. При осмотре, ощупывании и измерении выявляются изменение обычной формы кости и всей области над-плечья, болезненность при ощупывании, определение под кожей острых краев костных отломков, укорочение длины ключицы, опущение плеча и всей руки книзу, ограничение активных движений верхней конечности.

Первая помощь (транспортная иммобилизация) при переломах ключицы осуществляется следующим образом: в подмышечную впадину вкладывают большой ком плотно сжатой ваты, руку сгибают в локте и плечо плотно прибинтовывают к туловищу, предплечье подвешивают на косынке.

Переломы рук. Переломы плеча.

Переломы плечевой кости могут возникать под влиянием как прямой, так и непрямой травмы (удар, падение на руку, ее скручивание и т.п.) в средней ее части (наиболее частые переломы), в области верхнего или нижнего конца. Наиболее тяжелые переломы наблюдаются у пожилых людей.

Распознавание перелома в области средней части плечевой кости, как правило, не вызывает каких-либо затруднений. При этом обычно бывают все «классические» признаки переломов — боль, болевые точки, нарушение функции, кровоподтеки, характерная деформация конечности, ее укорочение, ненормальная (чрезмерная) подвижность, скребущий звук трущихся костных отломков и др.

Выявление перелома верхнего конца плечевой кости нередко вызывает значительные трудности, так как признаки этого перелома во многом напоминают признаки ушиба или вывиха в плечевом суставе.

Для того чтобы отличить перелом шейки плечевой кости от вывиха плечевого сустава, следует иметь в виду, что при переломе не наблюдается «пружинистой» фиксации конечности, столь характерной для вывихов, а, наоборот, в области перелома может определяться ненормальная подвижность. Кроме того, при переломе наблюдается более значительное кровоизлияние, чем при вывихе; суставная головка плечевой кости при переломе находится в обычном месте, т.е. в суставной впадине.

Особую трудность представляет распознавание переломов нижнего конца плечевой кости. Для этого характера травмы свойственны следующие признаки: большое кровоизлияние и как следствие этого — значительная припухлость в области сустава, болевые точки, звук трущихся костных отломков, ненормальная подвижность.

Первая помощь при переломах костей верхней конечности заключается в выполнении транспортной иммобилизации, а при открытых переломах, кроме того, в обработке и наложении повязки на рану.
При наложении транспортных шин верхней конечности необходимо придать определенное положение, а именно:

1) рука более или менее отведена в плечевом суставе и согнута в локте под прямым или острым углом;

2) ладонь обращена к животу;

3) кисть слегка согнута к тылу, пальцы полусогнуты, для чего в ладонь больного вкладывают мячик, бинт или плотный ком ваты, обернутый марлей, который пострадавший охватывает пальцами. Фиксация пальцев в выпрямленном положении является ошибочной и недопустимой.

В подмышечую впадину вставляют плотный валик, который укрепляют бинтами через надплечье здоровой руки. Следует также положить ватные подушки вокруг груди и на заднюю поверхность шеи.
Длинную (не менее метра) и широкую шину изгибают по размерам и контурам поврежденной руки с таким расчетом, чтобы шина начиналась от плечевого сустава здоровой руки, лежала на спине и надлопаточной области, затем на задненаружной поверхности плеча и предплечья и оканчивалась у основания пальцев, т.е. захватывала всю конечность.
После обкладывания шины ватой (или выстилания ее стеганой ватной подстилкой) ее прибинтовывают к руке и частично к туловищу. Рука подвешивается на косынке или также прибинтовывается к туловищу.

Переломы предплечья

Переломы костей предплечья относятся к частым травмам у людей всех возрастов. Как и в области плеча, на предплечье следует различать переломы средней части костей предплечья и перелом их верхних и нижних концов. В результате удара, а чаще при падении на руку может произойти перелом обеих костей предплечья (локтевой и лучевой) или одной из них.

В отношении распознавания переломов верхнего конца костей предплечья следует учесть все сказанное о распознавании переломов нижнего конца плечевой кости, так как и те и другие в большинстве случаев являются внутрисуставными переломами костей локтевого сустава. Здесь следует лишь добавить, что при переломах локтевого отростка со смещением отломков между ними можно прощупать поперечную щель или западение.

При переломах в средней части обеих костей предплечья имеются все типичные признаки переломов: боль, деформация конечности, ненормальная подвижность, хруст трущихся костей и др. В этих случаях, как правило, наблюдается смещение отломков костей под углом (чаще всего в виде тупого угла, открытого к тылу), а также в сторону и по периферии.

При переломе нижних концов костей предплечья уже при осмотре бросается в глаза типичная деформация конечности в области перелома, когда кость и прилежащая к ней часть предплечья как бы сдвинуты к тылу по отношению ко всему предплечью. Помимо того, наблюдаются и другие признаки переломов: припухлость, болевые точки, ограничение движений и прочee.

Мероприятия первой помощи включают транспортную иммобилизацию, а при открытом переломе, кроме того, обработку раны и наложение стерильной повязки. Транспортная иммобилизация при переломах предплечья производится следующим образом. Руке придают такое же положение, как и при переломах плечевой кости.

Шину изгибают под углом, соответствующим углу сгибания локтевого сустава, придают ей форму желоба. Шина должна быть длиной не менее чем от верхней трети плеча до концов пальцев. Шину, как обычно, выстилают ватой. В приготовленную таким образом шину укладывают руку, располагая и прибинтовывая шину главным образом по разгибательной поверхности пострадавшей конечности. Руку подвешивают на косынке.

Переломы кисти и пальцев

Переломы кисти и пальцев чаще всего возникают в результате действия прямой травмы (удар, падение тяжелого предмета на кисть, воздействие движущимися механизмами и др.). Распознавание переломов костей кисти основывается на наличии следующих признаков: припухлость тыла кисти, боль в определенной точке при сжимании кисти в кулак, хруст костных отломков и др. Распознавание переломов фаланг пальцев основано на наличии ограничения движений пальцев, их деформации (искривления), местного припухания и болезненности, в частности при толчке или потягивании за палец.

Первая помощь (транспортная иммобилизация) при переломах костей кисти и фаланг пальцев производится в следующей последовательности. Поврежденной руке придают характерное для переломов костей верхней конечности положение, описанное выше. Изготавливают шину в виде желоба от локтевого сустава до концов пальцев (лучше, если шина чуть заходит за них). В подготовленный желоб кладут ватную подстилку, а в пострадавшую кисть дают зажать плотный ватно-марлевый шар. Шину прочно прибинтовывают к поврежденной руке с ее ладонной поверхности. Руку подвешивают на косынке.

При наличии открытых переломов кисти или пальцев до осуществления транспортной иммобилизации рану обрабатывают по стандартной методике и накладывают стерильную повязку.

Переломы костей таза

Переломы костей таза относятся к числу тяжелых повреждений, нередко сопровождаются повреждениями (разрывами) органов малого таза (мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки и др.), явлениями травматического шока. Они, как правило, происходят в результате автомобильных аварий, дорожных травм, падений с высоты.

Распознавание переломов костей таза основано на изменении формы таза, невозможности стоять, ходить, поднимать ногу, на припухлости и резкой болезненности в области перелома, усиливающейся при сдавливании таза, на наличии кровоизлияний в областях промежности, паховой или лонной, и др.

Первая помощь больным с переломами костей таза включает проведение соответствующих противошоковых мероприятий (при наличии травматического шока), выполнение транспортной иммобилизации. Специальной фиксации здесь не требуется. Пострадавшего укладывают в горизонтальном положении на жесткие носилки или на деревянный щит. Ногам придают полусогнутое и слегка разведенное положение («положение лягушки»), для чего под колени подкладывают плотные толстые валики, свернутые одеяла, одежду. При наличии разрыва симфиза (лобковой кости) и повреждения переднего отдела таза следует туго стянуть полотенцем таз и верхние отделы бедер.

Транспортировать пострадавших с переломами костей таза необходимо с максимальной осторожностью.

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости не только часты, но и являются одной из самых тяжелых и опасных травм, так как часто сопровождаются травматическим шоком и другими осложнениями.

Различают переломы верхнего и нижнего концов бедренной кости и средней ее части.

Из переломов верхнего конца бедренной кости наиболее труден в отношении диагностики и лечения перелом ее шейки, который может произойти как внутри тазобедренного сустава (внутрисуставной), так и вне его (внесустав-ной). Переломы эти часто являются следствием травмы у пожилых людей (преимущественно у женщин) и возникают главным образом вследствие падения и ушиба верхней части бедра.

Вследствие плохого кровоснабжения верхнего конца бедренной кости, особенно головки, переломы шейки бедра срастаются весьма медленно, а поэтому больные вынуждены длительное время находиться в постели. Учитывая это, а также и пожилой возраст многих таких больных, не приходится удивляться тому, что у них нередко развиваются тяжелые и опасные осложнения (пневмонии, пролежни и др.).

Переломы шейки бедра

Распознавание перелома шейки бедра основано главным образом на наличии следующих признаков: боль в области тазобедренного сустава и изменение его формы, характерное положение ноги, когда она вся повернута (ротирована) кнаружи или кнутри (что особенно легко установить по положению стопы), укорочение конечности, нарушение функции (невозможность активного поднимания ноги), болевые точки, иногда хруст кости и др.

Распознавание переломов бедра в средней и нижней его частях не вызывает обычно затруднений, так как при них имеются все типичные признаки переломов, которые выше уже были подробно описаны. Следует отметить весьма значительное и характерное смещение отломков, существенно изменяющих форму бедра.

Транспортная иммобилизация при переломах бедра должна начинаться лишь после проведения мероприятий первой помощи по поводу травматического шока, кровотечения или раны, если эти осложнения травмы имеют место. Она проводится следующим образом.

1) Берут проволочные или деревянные шины двух размеров: одну длинную (от подмышечной впадины до стопы) и другую короткую (от промежности до стопы). Обе шины тщательно выстилают ватной подстилкой; проволочные шины изгиба.»^ по контурам соответствующей конечности.

2) Приготовленные шины плотно прибинтовывают к туловищу и к поврежденной ноге, причем длинная шина укладывается по наружной поверхности туловища и ноги, а короткая — по внутренней поверхности ноги. Весьма полезно наложить еще и третью шину — по задней поверхности конечности, также изгибая ее по контурам задней поверхности ноги и особенно заботясь об установке стопы под прямым углом к оси голени.

Переломы костей голени

Переломы костей голени являются самыми частыми переломами нижних конечностей. Как правило, они возникают под влиянием сильной прямой или непрямой травмы и сопровождаются более или менее значительными повреждениями мягких тканей (мышц, кожи).

Распознавание переломов обеих костей голени или одной большеберцовой кости обычно легко, так как при них всегда имеются типичные признаки переломов. Вследствие поверхностного расположения большеберцовой кости при переломах острые концы ее отломков нередко прорывают кожу и превращают таким образом закрытый перелом в открытый. Переломы костей голени часто сопровождаются шоком, а перелом головки малоберцовой кости может вызвать повреждение нервных стволов и крупных кровеносных сосудов.

Транспортная иммобилизация при переломах голени проводится следующим образом. Первую шину (длиной не менее метра) укладывают на внутреннюю поверхность нижней конечности, начиная с середины бедра, а конец ее сгибают подковой для охвата стопы через подошву. Вторую шину укладывают на наружной поверхности нижней конечности.
Обе шины тщательно выстилают ватной подстилкой, изгибают по контурам ноги и прибинтовывают к ней. Для удержания стопы в положении под прямым углом к голени можно использовать также большую шину, которую укладывают по задней поверхности бедра и голени, выводя на подошвенную поверхность стопы.

Переломы костей стопы

Переломы костей стопы возникают обычно под влиянием прямой травмы (удар каким-либо инструментом, падение тяжелых предметов на стопу и т.п.). Часты открытые переломы.

Распознавание основано на наличии обычных признаков перелома. Перелом сопровождается, как правило, большим опуханием тыла стопы, что в комплексе с наличием болевых точек является убедительным свидетельством перелома костей. При попытке больных встать ощущается резкая боль.

Первая помощь заключается в транспортной иммобилизации, которая производится следующим образом. Метровую шину перегибают под прямым углом и приспосабливают к задней поверхности голени. Длина шины — от верхней трети голени до концов пальцев стопы (лучше, если шина выступает на 2—4 см за концы пальцев). В желоб шины кладут ватную подстилку. Шину прибинтовывают к поврежденной ноге по ее задней и подошвенной поверхности.