किडनी फेल्योर मायलोमा के कारण हो सकता है। मायलोमा नेफ्रोपैथी: लक्षण और उपचार। द्वितीय. मल्टीपल मायलोमा और मायलोमा नेफ्रोपैथी

गुर्दे की क्षति को मायलोमा की सबसे आम नैदानिक, रूपात्मक और प्रयोगशाला (जैव रासायनिक) अभिव्यक्ति माना जाता है और साथ ही यह इस बीमारी की सबसे गंभीर और प्रतिकूल रोगसूचक जटिलताओं में से एक है। मायलोमा में गुर्दे की क्षति की घटना 60 से 90 और यहां तक कि 100% तक होती है। कई मामलों में (ए.पी. पेलेशचुक के अनुसार, 28%), गुर्दे में पैथोलॉजिकल परिवर्तन मायलोमा के पहले, प्रारंभिक नैदानिक और प्रयोगशाला अभिव्यक्तियों के रूप में कार्य करते हैं, जो इस बीमारी के गुर्दे के रूप की पहचान करने के आधार के रूप में कार्य करते हैं। मल्टीपल मायलोमा के कारण होने वाली किडनी की क्षति को "मायलोमा नेफ्रोपैथी" या "मायलोमा किडनी" कहा जाता है, कम अक्सर "पैराप्रोटीनेमिक नेफ्रोसिस" (एन. ई. एंड्रीवा, 1979) के रूप में। गुर्दे में पैथोलॉजिकल परिवर्तन भिन्न प्रकृति के हो सकते हैं और महत्वपूर्ण बहुरूपता में भिन्न हो सकते हैं। कुछ मामलों में, वे मायलोमा के लिए बिल्कुल विशिष्ट होते हैं और पैरा- और डिप्रोटीनोसिस के कारण होते हैं। शब्द "मायलोमा किडनी" गुर्दे की क्षति की इस प्रकृति से मेल खाता है। मायलोमा नेफ्रोपैथी के अन्य मामलों में, इस बीमारी के लिए गुर्दे में परिवर्तन गैर-विशिष्ट (या कड़ाई से विशिष्ट नहीं) होते हैं और खुद को पायलोनेफ्राइटिस, रीनल एमाइलॉइडोसिस, नेफ्रोकाल्सीनोसिस, आर्टेरियोलोस्क्लेरोसिस के रूप में प्रकट करते हैं।

अपेक्षाकृत बार-बार होने वाले पायलोनेफ्राइटिस और गुर्दे की धमनीकाठिन्य को मल्टीपल मायलोमा वाले रोगियों में बुजुर्ग लोगों की प्रबलता और इस बीमारी में संक्रमण के प्रति शरीर की प्रतिरोधक क्षमता में कमी से समझाया गया है।

मायलोमा नेफ्रोपैथी के विकास के तंत्र, इसकी रूपात्मक और नैदानिक अभिव्यक्तियों की बेहतर समझ के लिए, यह सलाह दी जाती है कि, मायलोमा के रोगजनक सार पर विस्तार से ध्यान दिए बिना, पाठक को इस बीमारी के मुख्य लक्षणों और मानदंडों की याद दिलाएं। इसका निदान.

मल्टीपल मायलोमा (मायलोमा, प्लास्मेसीटोमा)। यह ट्यूमर-हाइपरप्लास्टिक प्रकार की एक प्रणालीगत बीमारी है जिसमें कंकाल की हड्डियों को प्रमुख क्षति होती है, जो रेटिकुलोप्लाज्मिक प्रकृति की कोशिकाओं के घातक प्रसार की विशेषता है (जी. ए. अलेक्सेव, 197ओ)।

मल्टीपल मायलोमा में गुर्दे की क्षति के क्या कारण/उत्तेजित होते हैं:

मल्टीपल मायलोमा का एटियलजि अभी भी अस्पष्ट है। इसकी विशिष्ट विशेषता मायलोमा कोशिकाओं की पैथोलॉजिकल प्रोटीन - पैराप्रोटीन का उत्पादन करने की क्षमता है। इसलिए, मल्टीपल मायलोमा को "पैराप्रोटीनोसिस" भी कहा जाता है।

यह रोग मुख्य रूप से 45-65 वर्ष की आयु में होता है और काफी हद तक बढ़ जाता है। यह न केवल बेहतर निदान के कारण है, बल्कि बुजुर्ग लोगों के अनुपात में वृद्धि के कारण भी है। हालाँकि कम उम्र में मल्टीपल मायलोमा के मामले भी सामने आते हैं। पुरुष और महिलाएं लगभग समान आवृत्ति से बीमार पड़ते हैं।

मल्टीपल मायलोमा में किडनी खराब होने के लक्षण:

मल्टीपल मायलोमा की नैदानिक तस्वीर हड्डी और हेमटोपोइएटिक प्रणालियों को नुकसान, चयापचय संबंधी विकार (मुख्य रूप से प्रोटीन और खनिज) और आंत संबंधी विकृति के कारण होती है।

मायलोमा के पहले नैदानिक लक्षण, जो 50% से अधिक रोगियों में पाए जाते हैं, सामान्य लक्षण हैं जैसे कमजोरी, प्रदर्शन और भूख में कमी, शक्तिहीनता, वजन में कमी और हड्डियों में दर्द। अक्सर यह बीमारी हड्डियों में अचानक दर्द या किसी एक हड्डी के अचानक फ्रैक्चर से शुरू होती है। कुछ मामलों में, यदि मूत्र में गलती से प्रोटीन का पता चल जाता है या ईएसआर में वृद्धि हो जाती है, तो मरीज़ चिकित्सा सहायता लेते हैं।

कंकाल प्रणाली में पैथोलॉजिकल परिवर्तन मायलोमा की सबसे आम और विशिष्ट नैदानिक अभिव्यक्तियों में से हैं। वे लक्षणों के क्लासिक त्रय द्वारा व्यक्त किए जाते हैं: दर्द, सूजन और फ्रैक्चर। 75-90% मामलों में, मरीज़ विशेष रूप से हड्डी के दर्द (ओसाल्जिया) के लिए चिकित्सा सहायता लेते हैं। उनकी घटना मायलोमा ऊतक के ट्यूमर के विकास के कारण हड्डियों में विनाशकारी परिवर्तनों से जुड़ी है। अधिकतर चपटी हड्डियाँ प्रभावित होती हैं - खोपड़ी, उरोस्थि, पसलियाँ, कशेरुक, इलियाक हड्डियाँ, साथ ही ट्यूबलर हड्डियों (कंधे, फीमर) के समीपस्थ भाग। रोग के बाद के चरण में, दृश्य विकृति प्रकट होती है, और फिर सहज फ्रैक्चर, जो 50-60% रोगियों में देखे जाते हैं; पसलियों, कशेरुकाओं और कूल्हों का फ्रैक्चर विशेष रूप से आम है। इस मामले में, कशेरुक शरीर चपटा और विकृत हो जाता है (संपीड़न फ्रैक्चर), "मछली कशेरुक" का आकार ले लेता है और रोगी की ऊंचाई कम हो जाती है। चपटी हड्डियों से उत्पन्न होने वाले ट्यूमर (मायलोमा) आमतौर पर एकाधिक होते हैं, कभी-कभी बड़े आकार तक पहुंच जाते हैं; लगभग 15-20% मामलों में होता है।

एक्स-रे में कुछ मिलीमीटर से लेकर 2-3 सेमी या उससे अधिक व्यास वाले गोल आकार के हड्डी के ऊतकों के दोष दिखाई देते हैं, जो खोपड़ी की हड्डियों में "कीट द्वारा खाए गए" या "मुक्का मारकर नष्ट किए गए" प्रतीत होते हैं। तथाकथित "लीकी खोपड़ी" की एक विशिष्ट एक्स-रे तस्वीर बनाना। ट्यूबलर हड्डियों (ह्यूमरस, फीमर) के समीपस्थ खंडों में, हड्डी के दोष रेडियोलॉजिकल रूप से "साबुन के बुलबुले" या "हनीकॉम्ब" के रूप में पाए जाते हैं, और पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित कशेरुक "मछली कशेरुक" के समान होते हैं।

रोग के प्रारंभिक चरण में परिधीय रक्त की तस्वीर में आमतौर पर मानक से महत्वपूर्ण विचलन नहीं होता है। हालाँकि, जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, सभी रोगियों में नॉरमोक्रोमिक एनीमिया विकसित हो जाता है, जिसका रोगजनन पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है। एनीमिया की घटना और प्रगति मायलोमा ऊतक के तत्वों के साथ अस्थि मज्जा के प्रतिस्थापन से जुड़ी है। एनीमिया की गंभीरता और वृद्धि की दर अलग-अलग हो सकती है। जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, कम या ज्यादा स्पष्ट ल्यूकोपेनिया (न्यूट्रोपेनिया) देखा जाता है। पूर्ण मोनोसाइटोसिस अक्सर देखा जाता है, और 2-3% रोगियों में, ईोसिनोफिलिया देखा जाता है। कुछ रोगियों में हाइपरथ्रोम्बोटिक की प्रवृत्ति होती है

साइटोसिस (मुख्य रूप से रोग के प्रारंभिक चरण में); थ्रोम्बोसाइटोपेनिया मल्टीपल मायलोमा के लिए विशिष्ट नहीं है। एक नियम के रूप में, रेटिकुलोसाइट्स की संख्या में वृद्धि नहीं होती है। रक्तस्रावी सिंड्रोम विकसित होना संभव है, जिसकी उत्पत्ति जटिल है और पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है। मायलोमा का एक क्लासिक संकेत एक स्पष्ट (50-70 मिमी/घंटा तक) और ईएसआर में स्थिर वृद्धि है, जो अक्सर हड्डी और इस बीमारी के अन्य लक्षणों की उपस्थिति से बहुत पहले पता लगाया जाता है।

स्टर्नल पंचर द्वारा प्राप्त मायलोग्राम के विश्लेषण से अधिकांश रोगियों (90-95%) में 15% से अधिक ट्यूमर (मायलोमा) कोशिकाओं की उपस्थिति के साथ स्पष्ट मायलोमा कोशिका प्रसार का पता चलता है। अस्थि मज्जा पंचर की जांच अत्यंत नैदानिक महत्व की है।

मायलोमा में प्रोटीन पैथोलॉजी का सिंड्रोम हाइपर- और पैराप्रोटीनीमिया (या पैथोप्रोटीनीमिया) के रूप में सबसे स्पष्ट रूप से प्रकट होता है। प्रोटीन चयापचय के ये विकार असामान्य प्रोटीन के पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित प्लाज्मा (मायलोमा) कोशिकाओं द्वारा अत्यधिक उत्पादन से जुड़े होते हैं - इम्युनोग्लोबुलिन के समूह से पैथो (या पैरा) प्रोटीन, जो, हालांकि, संबंधित (समान) होते हैं, संबंधित के समान नहीं होते हैं IgM, IgG और IgA का सामान्य अंश। यह मायलोमा पैराप्रोटीनेमिया और अन्य मूल के डिस्प्रोटीनेमिया (उदाहरण के लिए, रुमेटीइड गठिया, यकृत सिरोसिस, आदि में) के बीच मूलभूत अंतर है, जो हाइपरगैमाग्लोबुलिनमिया द्वारा विशेषता है। नतीजतन, यह इलेक्ट्रोफेरोग्राम के ग्लोब्युलिन अंशों का मात्रात्मक अनुपात नहीं है जिसका मायलोमा में नैदानिक महत्व है, बल्कि उनकी गुणात्मक विशेषताएं हैं। जहां तक मायलोमा के दौरान रक्त सीरम में सामान्य γ-ग्लोब्युलिन की सामग्री का सवाल है, तो यह न केवल बढ़ता है, बल्कि, इसके विपरीत, हमेशा काफी कम हो जाता है, यानी, लगातार हाइपोगैमाग्लोबुलिनमिया होता है। प्रोटीन वैद्युतकणसंचलन का उपयोग करके, 90-92% मामलों में पैराप्रोटीनेमिया का पता लगाया जाता है। इस मामले में, मायलोमा पैराप्रोटीनीमिया के लिए सबसे महत्वपूर्ण और विशिष्ट मानदंड एक संकीर्ण तीव्र एम बैंड के प्रोटीनोग्राम पर या तो वाई-, बी-अंशों के बीच, या वाई-, बी- और उससे कम के क्षेत्र में उपस्थिति है। अक्सर ए-2-ग्लोबुलिन अंश।

मायलोमा पैराप्रोटीनीमिया के लिए, एक बहुत ही विशिष्ट और पैथोग्नोमोनिक संकेत मूत्र में कम आणविक भार बेन्स-जोन्स प्रोटीन (40,000 के आणविक भार के साथ) की उपस्थिति भी है। यह प्रोटीन केवल मायलोमा कोशिकाओं द्वारा संश्लेषित होता है। अपने छोटे आकार के कारण रक्तप्रवाह में प्रवेश करते हुए, यह गुर्दे द्वारा तेजी से उत्सर्जित होता है और मूत्र में दिखाई देता है। क्रिएटिन की तरह, रक्त से इस प्रोटीन का लगभग पूर्ण शुद्धिकरण गुर्दे में होता है। इसलिए, रक्त में इसका पता न्यूनतम मात्रा में और केवल इम्यूनोइलेक्ट्रोफोरेसिस की मदद से ही लगाया जा सकता है। ग्लोमेरुलर फिल्टर के माध्यम से स्वतंत्र रूप से प्रवेश करते हुए, बेंस-जोन्स प्रोटीन मल्टीपल मायलोमा के विशिष्ट पृथक प्रोटीनुरिया की एक तस्वीर देता है। इलेक्ट्रोफोरेसिस का उपयोग करके इस प्रोटीन का पता लगाना अत्यंत महत्वपूर्ण नैदानिक मूल्य है; यह स्पष्ट नैदानिक संकेतों से पहले भी प्रारंभिक चरण में निदान करने की अनुमति देता है, जो अज्ञात मूल के प्रोटीनूरिया वाले बुजुर्ग लोगों में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। केवल मायलोमा के अंतिम चरण में मूत्र में अन्य (सीरम) प्रोटीन की एक महत्वपूर्ण मात्रा पाई जाती है, जो बेंस-जोन्स प्रोटीनुरिया की विशेषता इलेक्ट्रोफोरेटिक तस्वीर को बेअसर कर देती है।

मल्टीपल मायलोमा में हाइपरप्रोटीनेमिया (80-90 ग्राम/लीटर से अधिक) 50-85% मामलों में होता है और कभी-कभी 150-180 ग्राम/लीटर तक पहुंच जाता है। यह हाइपरग्लोबुलिनमिया के कारण होता है, जो हाइपोएल्ब्यूमिनमिया के साथ संयोजन में ए/जी गुणांक (0.6-0.2 तक) में महत्वपूर्ण कमी की ओर जाता है।

मायलोमा में आंत संबंधी विकृति अक्सर गुर्दे की क्षति के रूप में प्रकट होती है और बहुत कम बार - यकृत, प्लीहा और अन्य अंगों में। 5-17% रोगियों में, हेपेटो- और (या) स्प्लेनोमेगाली का पता लगाया जाता है। ट्यूमर प्लाज्मा कोशिका घुसपैठ सभी आंतरिक अंगों में पाई जा सकती है, लेकिन वे शायद ही कभी चिकित्सकीय रूप से प्रकट होते हैं: वे आम तौर पर शव परीक्षण में पाए जाते हैं।

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आप? अपने समग्र स्वास्थ्य के प्रति बहुत सावधान रहना आवश्यक है। लोग पर्याप्त ध्यान नहीं देते रोगों के लक्षणऔर यह नहीं जानते कि ये बीमारियाँ जीवन के लिए खतरा हो सकती हैं। ऐसी कई बीमारियाँ हैं जो पहले तो हमारे शरीर में प्रकट नहीं होती हैं, लेकिन अंत में पता चलता है कि, दुर्भाग्य से, उनका इलाज करने में बहुत देर हो चुकी है। प्रत्येक बीमारी के अपने विशिष्ट लक्षण, विशिष्ट बाहरी अभिव्यक्तियाँ होती हैं - तथाकथित रोग के लक्षण. सामान्य तौर पर बीमारियों के निदान में लक्षणों की पहचान करना पहला कदम है। ऐसा करने के लिए, आपको बस इसे साल में कई बार करना होगा। डॉक्टर से जांच कराई जाए, न केवल एक भयानक बीमारी को रोकने के लिए, बल्कि शरीर और पूरे जीव में एक स्वस्थ भावना बनाए रखने के लिए भी।

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एडनेक्सल ट्यूमर के पेडिकल का मरोड़

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मायलोमा में गुर्दे की क्षति को मुख्य रूप से चिकित्सकीय रूप से चिह्नित किया जाता है मूत्र सिंड्रोम, जिसकी एक विशेषता प्रोटीनुरिया का सापेक्ष अलगाव है, हालांकि मूत्र में बड़ी संख्या में कास्ट और कभी-कभी ल्यूकोसाइट्स का पता लगाना संभव है; हेमट्यूरिया दुर्लभ है। मायलोमा के रोगियों के मूत्र में प्लाज्मा कोशिकाओं का पता चलने की खबरें आई हैं।

प्रोटीनमेह- मायलोमा में किडनी खराब होने का सबसे लगातार लक्षण। जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, कुछ रोगियों में प्रोटीनूरिया मायलोमा के अन्य नैदानिक लक्षणों से पहले हो सकता है या इसका एकमात्र लक्षण बना रह सकता है।

मायलोमा के निदान के लिए प्रोटीनूरिया के सभी मामलों में मूत्र प्रोटीन का गुणात्मक लक्षण वर्णन असाधारण महत्व प्राप्त करता है। अनिवार्य रूप से, 24 घंटे के मूत्र प्रोटीन का कागज या स्टार्च जेल वैद्युतकणसंचलन, साथ ही इम्यूनोइलेक्ट्रोफोरेसिस, जो सीरम शिखर के समान एक मोनोक्लोनल शिखर (एम-ग्रेडिएंट) का खुलासा करता है, सही निदान के लिए सबसे विश्वसनीय तरीकों में से एक के रूप में काम कर सकता है। यह विधि हमें गुर्दे की पंचर बायोप्सी का सहारा लिए बिना, मायलोमा में नेफ्रोपैथी की प्रकृति की भविष्यवाणी करने की भी अनुमति देती है, जो इस विकृति के लिए खतरनाक है।

निम्नलिखित अवलोकन बाद में पुष्टि किए गए मायलोमा के एकमात्र लक्षण के रूप में पृथक प्रोटीनुरिया के दीर्घकालिक अस्तित्व की संभावना को दर्शाता है, गुर्दे की बायोप्सी से प्राप्त डेटा की कमी, इस प्रक्रिया की जटिलताओं, और निदान के लिए सरल मूत्र प्रोटीन वैद्युतकणसंचलन के महत्व को दर्शाता है। मायलोमा.

रोगी श्री, 50 वर्ष, को गंभीर सामान्य कमजोरी, बढ़ी हुई थकान, गंभीर वजन घटाने (डेढ़ साल में 12 किलो वजन कम हुआ), और हाथ-पांव के छोटे और बड़े जोड़ों में कठोरता की शिकायत के साथ क्लिनिक में भर्ती कराया गया था। सुबह में। क्लिनिक में प्रवेश से लगभग डेढ़ साल पहले एक निवारक परीक्षा के दौरान, बड़े पैमाने पर प्रोटीनूरिया (20‰ तक) का पता चला था, जो बाद के आउट पेशेंट फॉलो-अप के दौरान उतना ही गंभीर बना रहा।

परीक्षाओं के दौरान, सामान्य सामान्य और जैव रासायनिक रक्त मापदंडों पर लगातार ध्यान आकर्षित किया गया। उन्हें संदिग्ध अमाइलॉइडोसिस के कारण क्लिनिक में भर्ती कराया गया था। आंतरिक अंगों से कोई विकृति का पता नहीं चला। रक्त एचबी 120 ग्राम/लीटर, ईएसआर 4 मिमी/घंटा। आदर्श से विचलन के बिना जैव रासायनिक रक्त परीक्षण। मूत्र में प्रोटीन 5.5-10‰ (17 ग्राम/दिन) होता है। मायलोमा का संदेह है, हालांकि मूत्र में बेंस जोन्स प्रोटीन नहीं पाया गया। पेपर इलेक्ट्रोफोरेसिस और थाइसेलियोग्राम द्वारा सीरम प्रोटीन के बार-बार किए गए अध्ययन से डिस्प्रोटीनीमिया का पता नहीं चला।

ईएसआर सामान्य (4-18 मिमी/घंटा) रहा। विभेदक निदान के उद्देश्य से, गुर्दे की एक "बंद" पंचर बायोप्सी की गई, जिसमें ट्यूबलर एपिथेलियम के गंभीर अध: पतन और ग्लोमेरुलर बीएम के विभाजन का पता चला। मूत्र प्रोटीन के वैद्युतकणसंचलन से γ-अंश के क्षेत्र में एम-ग्रेडिएंट पैराप्रोटीन शिखर का पता चला, और फिर खोपड़ी की हड्डियों की गहन रेडियोग्राफिक जांच से मायलोमा के हड्डी के लक्षणों का पता चला।

मल्टीपल मायलोमा में एल्ब्यूमिन का मूत्र उत्सर्जन व्यावहारिक रूप से बहुत छोटा होता है, जो आमतौर पर इस विकृति विज्ञान में एनएस की अत्यधिक दुर्लभता को बताता है (एमाइलॉयडोसिस के मामलों को छोड़कर)। विशिष्ट अवलोकनों में मूत्र प्रोटीन का बड़ा हिस्सा बेंस-जोन्स प्रोटीन है, जिसका उत्सर्जन 20 ग्राम/दिन या उससे अधिक तक पहुंच सकता है। यह संभव है कि प्रकाश श्रृंखला डिमर और पॉलिमर, जो मूत्र में भी पाए जाते हैं, ट्यूबलर द्रव में बनते हैं। यह ज्ञात है कि बेंस जोन्स प्रोटीनुरिया हमेशा "मायलोमा किडनी" के विकास के साथ नहीं होता है, और मूत्र में बेंस जोन्स प्रोटीन की अनुपस्थिति में "मायलोमा किडनी" का पता लगाया जा सकता है।

कुछ मामलों में मायलोमा गंभीर क्षति के कारण होता है ट्यूबलर उपकरणट्यूबलर डिसफंक्शन एक बड़ी डिग्री तक पहुंच सकता है, जो चिकित्सकीय रूप से आंशिक विकारों के रूप में प्रकट होता है, जो संबंधित सिंड्रोम में संयुक्त होता है। रेनल ग्लाइकोसुरिया और एमिनोएसिडुरिया, फॉस्फेट और यूरिक एसिड की असामान्य रूप से उच्च निकासी, समीपस्थ एसिडोसिस, कभी-कभी सामान्यीकृत ऑस्टियोमलेशिया के साथ संयुक्त, यानी वयस्कों में अनिवार्य रूप से फैंकोनी सिंड्रोम, विभिन्न संयोजनों में वर्णित हैं।

यह दिलचस्पी की बात है कि जब फैंकोनी सिंड्रोम और मायलोमा संयुक्त होते हैं, तो पूर्व लगभग हमेशा मायलोमा के निदान से पहले होता है। रोग की यह विचित्र अवस्था कई वर्षों तक बनी रह सकती है। इसके विपरीत, मायलोमा में डिस्टल ट्यूबलर डिसफंक्शन दुर्लभ है और मूत्र में ग्लोब्युलिन प्रकाश श्रृंखला की अनुपस्थिति में इसका कभी पता नहीं चलता है। अंत में, समीपस्थ और डिस्टल नलिकाओं के कार्यात्मक विकारों का एक संयोजन, विशेष रूप से वैसोप्रेसिन-प्रतिरोधी नेफ्रोजेनिक मधुमेह के रूप में, मूत्र में प्रोटीन प्रकाश श्रृंखला की उपस्थिति वाले रोगियों में वर्णित किया गया है, लेकिन मायलोमा के नैदानिक लक्षणों के बिना (" प्रकाश श्रृंखला नेफ्रोपैथी")।

ये सभी डेटा कुछ व्यावहारिक मूल्य के हैं, क्योंकि वे मायलोमा की पहचान करने के लिए इस श्रेणी के रोगियों के दीर्घकालिक अवलोकन और पुन: परीक्षण को मजबूर करते हैं।

जैसा कि पहले ही संकेत दिया गया है, मायलोमा का पूर्वानुमान अक्सर शुरुआत और प्रगति से निर्धारित होता है वृक्कीय विफलता; इस मामले में, एज़ोटेमिया में वृद्धि की दर एक निर्णायक भूमिका निभाती है। यद्यपि गुर्दे की विफलता का विकास आमतौर पर मायलोमा की ट्यूबलर रुकावट की घटना से जुड़ा होता है या, कम सामान्यतः, अमाइलॉइडोसिस के अलावा, ट्यूबलर एपिथेलियम के साथ उत्सर्जित बेंस-जोन्स प्रोटीन या प्रोटीन प्रकाश श्रृंखला की बातचीत के जटिल तंत्र भी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। कार्यात्मक विकारों के रोगजनन में भूमिका, यानी, इन पदार्थों का एक निश्चित नेफ्रोटॉक्सिक प्रभाव।

इस प्रकार, इन विट्रो इन टिशू कल्चर में, मायलोमा (मूत्र में बेंस-जोन्स प्रोटीन के साथ) के रोगियों के मूत्र के कुछ प्रोटीन अंशों के प्रभाव में गुर्दे की नलिकाओं के कुछ कार्यों का निषेध दिखाया गया है; और "लाइट चेन नेफ्रोपैथी" वाले मरीज़। इस संबंध में दिलचस्प बात वह है जिसकी खोज डी. क्लाइन और अन्य ने की थी। (1974) बेंस-जोन्स प्रोटीन की χ-प्रकार की प्रकाश श्रृंखलाओं के इंट्रापेरिटोनियल प्रशासन के दौरान समीपस्थ नलिकाओं को नुकसान। निःसंदेह, कई अन्य कारक गुर्दे की विफलता के विकास में एक निश्चित भूमिका निभा सकते हैं - हाइपरकैल्सीमिया, हाइपरयुरिसीमिया, बढ़ी हुई प्लाज्मा चिपचिपाहट, बढ़ी हुई इंट्रावास्कुलर जमावट।

चिकित्सीय उपायों के चुनाव के संबंध में गुर्दे की विफलता के तंत्र की पहचान करना महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से प्रारंभिक चरणों में लागू किए गए उपाय। इस प्रकार, तरल पदार्थ और क्षारीय एजेंटों का एक बड़ा सेवन यूरिक एसिड और कैल्शियम के बेहतर उत्सर्जन को बढ़ावा देता है, एलोप्यूरिनॉल के प्रशासन द्वारा हाइपरयूरिसीमिया को नियंत्रित किया जा सकता है, मूत्र पथ के संक्रमण आदि के खिलाफ लड़ाई सकारात्मक भूमिका निभाती है। कभी-कभी इन उपायों की मदद से , गुर्दे की कार्यप्रणाली में सुधार संभव है।

मायलोमा में कार्यात्मक गुर्दे की विफलता में एक विशेष स्थान पर तीव्र गुर्दे की विफलता का कब्जा होता है, जो कभी-कभी रोग के पाठ्यक्रम को जटिल बना देता है। निस्संदेह, तीव्र गुर्दे की विफलता की घटना मुख्य रूप से निर्जलीकरण और मूत्र एकाग्रता में संबंधित वृद्धि और ट्यूबलर द्रव के प्रवाह दर में कमी से होती है। इन परिस्थितियों में, बेंस जोन्स प्रोटीन का नेफ्रोटॉक्सिक प्रभाव अधिक तेजी से प्रकट होता है। ऐसे रोगियों में मायलोमा में तीव्र गुर्दे की विफलता की घटना में रेडियोकॉन्ट्रास्ट अनुसंधान विधियों (यूरोग्राफी) की भूमिका कम निश्चित है।

हालाँकि, मायलोमा वाले रोगियों को कंट्रास्ट एजेंटों के प्रशासन से अभी भी बचा जाना चाहिए, और यदि अंतःशिरा यूरोग्राफी बिल्कुल आवश्यक है, तो निर्जलीकरण को बाहर रखा जाना चाहिए। अंत में, इन रोगियों के लिए हाइपरकैल्सीमिया के बड़े खतरे को याद रखना आवश्यक है, विशेष रूप से अनियंत्रित उल्टी के साथ, जब रक्त में कैल्शियम की सांद्रता 3.5 mmol/l या अधिक तक पहुंच सकती है।

इस प्रकार, मल्टीपल मायलोमा में गुर्दे की क्षति की नैदानिक तस्वीर, स्पष्ट एकरूपता (बढ़ती गुर्दे की विफलता के साथ मूत्र सिंड्रोम, सूजन वाले मूत्र पथ और नेफ्रोजेनिक उच्च रक्तचाप की दुर्लभता) के बावजूद, कुछ मामलों में बिगड़ा हुआ ट्यूबलर कार्यों (फैनकोनी सिंड्रोम) से जुड़ी विशेषताएं प्राप्त कर सकती हैं। वयस्क), ईपीएन के एपिसोड।

किसी भी मामले में, प्रोटीनमेह की व्याख्या करना मुश्किल है, विशेष रूप से बड़े पैमाने पर, लेकिन एनएस के अन्य लक्षणों के बिना, साथ ही आंशिक गुर्दे ट्यूबलर विफलता के लक्षणों के साथ, विशेष रूप से बुजुर्ग रोगियों में, मायलोमा की जांच आवश्यक है। यह याद रखना चाहिए कि लंबे समय तक नेफ्रोपैथी एक सामान्य बीमारी की पहली नज़र में अलग-थलग अभिव्यक्ति हो सकती है। अध्ययनों का एक जटिल, और सबसे ऊपर, 24 घंटे के मूत्र प्रोटीन का सरल वैद्युतकणसंचलन, और, यदि संभव हो तो, उनका इम्यूनोइलेक्ट्रोफोरेसिस भी, लगभग पूर्ण निश्चितता के साथ "मायलोमा किडनी" के निदान की पुष्टि करना संभव बनाता है।

विभेदक निदान के संदर्भ में, यह याद रखना चाहिए कि दुर्लभ मायलोमा जैसे गुर्दे के घाव होते हैं जो आंतरिक अंगों के कुछ ट्यूमर के साथ होते हैं। इस प्रकार, थायरॉयड ग्रंथि के मेडुलरी कार्सिनोमा, अग्न्याशय के एडेनोकार्सिनोमा के साथ, अतिरिक्त असामान्य प्रोटीन उत्सर्जित किया जा सकता है, जो कि गुर्दे के ग्लोमेरुली द्वारा स्वतंत्र रूप से फ़िल्टर किया जाता है और गुर्दे के मायलोमा के समान नलिकाओं में अवक्षेपित होता है।

अन्य डिस्प्रोटीनोज़ में गुर्दे की क्षति की नैदानिक तस्वीर की विशेषताएं इस प्रक्रिया में गुर्दे के ग्लोमेरुली की भागीदारी की डिग्री से जुड़ी हैं, जो उनमें से प्रत्येक की विशेषता है। मल्टीपल मायलोमा की तरह, एनएस अन्य डिसप्रोटीनोज़ में दुर्लभ है। वाल्डेनस्ट्रॉम रोग और मिश्रित क्रायोग्लोबुलिनमिया के साथ, प्रोटीनुरिया आमतौर पर न्यूनतम होता है, इसलिए रोग की नैदानिक तस्वीर आमतौर पर गुर्दे की क्षति से नहीं, बल्कि प्रक्रिया में अन्य अंगों की भागीदारी से निर्धारित होती है। यह विशेष रूप से क्रायोग्लोबुलिनमिया में इसके विशिष्ट त्वचा लक्षणों (पुरपुरा, नेक्रोसिस), न्यूरिटिस, आर्थ्राल्जिया और हेपेटोसप्लेनोमेगाली के साथ स्पष्ट होता है।

हालाँकि, इन डिसप्रोटीनोज़ के साथ भी, कभी-कभी पूर्वानुमान गुर्दे की क्षति पर निर्भर करता है; ऑलिग्यूरिक तीव्र गुर्दे की विफलता के विकास के कारण संभावित मृत्यु सहित, उदाहरण के लिए, मिश्रित क्रायोग्लोबुलिनमिया के साथ। जैसा कि पहले ही संकेत दिया गया है, क्रायोफाइब्रिनोजेनमिया और भारी श्रृंखला रोग में गुर्दे की क्षति न्यूनतम होती है, जो इन स्थितियों में नेफ्रोपैथी के नैदानिक लक्षणों की आभासी अनुपस्थिति को निर्धारित करती है।

गुर्दे की क्षति के साथ मल्टीपल मायलोमा से पीड़ित व्यक्तियों के उपचार में, निश्चित रूप से, मुख्य रूप से इस नियोप्लास्टिक स्थिति के इलाज के आधुनिक तरीके शामिल हैं। कुछ मामलों में कीमोथेरेपी (मेलफ़लान, डाइक्लोफॉस्फ़ामाइड, प्रेडनिसोलोन) और विकिरण चिकित्सा का समय पर और तर्कसंगत उपयोग गुर्दे की विफलता की प्रगति को रोकता है। यदि आपको नेफ्रोपैथी है, तो आपको निर्जलीकरण के खतरों को याद रखना चाहिए। इसलिए, एक बड़ी ड्यूरेसिस (कम से कम 3 लीटर/दिन) सुनिश्चित करना अनिवार्य है, जो मूत्र के क्षारीकरण के साथ संयोजन में, जो बेंस-जोन्स प्रोटीन की वर्षा को कम करता है, लंबे समय तक संतोषजनक गुर्दे समारोह को बनाए रख सकता है। यदि संभव हो तो, हाइपरकैल्सीमिया (हाइपरहाइड्रेशन, सीएस, मूत्रवर्धक, कैल्सीटोनिन), हाइपरयुरिसीमिया (एलोप्यूरिनॉल) को ठीक करना और बढ़ी हुई रक्त चिपचिपाहट से निपटना भी आवश्यक है। कुछ मामलों में, प्लास्मफेरेसिस का अच्छा प्रभाव हो सकता है।

अंतिम चरण की गुर्दे की विफलता में, साथ ही तीव्र गुर्दे की विफलता के एपिसोड के संबंध में, पेरिटोनियल डायलिसिस और हेमोडायलिसिस का उपयोग करने की संभावनाओं पर चर्चा की जाती है। यद्यपि मायलोमा के रोगियों के हेमोडायलिसिस के लिए चयन मानदंड को अभी तक आम तौर पर स्वीकृत नहीं माना जा सकता है, इस विषय पर कुछ प्रकाशनों से संकेत मिलता है कि मायलोमा के लिए हेमोडायलिसिस अपरिवर्तनीय गुर्दे की विफलता के मामलों में किया जाना चाहिए, जब कोई जटिलताएं नहीं होती हैं, तो उच्च संभावना होती है रोग से अच्छी मुक्ति, महत्वपूर्ण पुनर्वास संभव है। हाल ही में, मल्टीपल मायलोमा के लिए किडनी प्रत्यारोपण की खबरें आई हैं।

क्लिनिकल नेफ्रोलॉजी

द्वारा संपादित खाओ। तारीवा

मायलोमा नेफ्रोपैथीयह एक ऐसी बीमारी है जिसमें मुख्य रूप से असामान्य प्रोटीन - पैराप्रोटीन द्वारा गुर्दे के नेफ्रॉन को नुकसान होता है। वास्तविक मायलोमा किडनी की एक विशिष्ट विशेषता नलिकाओं के दूरस्थ हिस्सों में असामान्य मायलोमा प्रोटीन के अवक्षेपों का जमाव है, जिसमें बाद की क्षति और रुकावट होती है। मायलोमा नेफ्रोपैथी वाले गुर्दे आकार में बड़े होते हैं, घनी स्थिरता वाले होते हैं और गहरे लाल रंग के होते हैं। चीरे पर एडेमेटस मेडुला सूज जाता है। कुछ मामलों में, गुर्दे झुर्रीदार हो जाते हैं और आकार में कम हो जाते हैं। मायलोमा किडनी के लिए सबसे विशिष्ट है नलिकाओं के विस्तारित लुमेन में कैल्शियम जमा (कैलकेरियस सिलेंडर) वाले कुछ क्षेत्रों में सिलेंडरों की बहुतायत। कुछ मामलों में, अधिकांश नलिकाएं सजातीय प्रोटीन द्रव्यमान से भर जाती हैं। कभी-कभी एक विशिष्ट पपड़ीदार आकार के सिलेंडरों को विदेशी शरीर पुनर्शोषण कोशिकाओं की तरह, विशाल कोशिकाओं द्वारा परिधि के साथ बंद कर दिया जाता है। नलिकाओं का उपकला रिक्तिका, हाइलिन-रिधानिका और दानेदार डिस्ट्रोफी के रूप में महत्वपूर्ण परिवर्तनों के अधीन है, और स्वतंत्र रूप से विलुप्त हो जाता है। अंतरालीय ऊतक में, सेलुलर घुसपैठ और फाइब्रोसिस के क्षेत्र पाए जाते हैं (50% से कम मामलों में नहीं)। सच्चे मायलोमा के साथ, ग्लोमेरुली की तरह गुर्दे की वाहिकाएँ लगभग बरकरार रहती हैं। गंभीर और लंबे समय तक हाइपरकैल्सीमिया के साथ, नेफ्रोकैल्सीनोसिस और पथरी बनना शुरू हो जाती है (लगभग 10% मामलों में)। चूंकि मल्टीपल मायलोमा मुख्य रूप से बुजुर्ग लोगों में विकसित होता है, वृक्क वाहिकाओं के एथेरोस्क्लेरोसिस की घटना का अक्सर पता लगाया जाता है और वृक्क इस्किमिया विकसित होने की संभावना को इसके साथ जोड़ा जाता है।

इलाज

आज तक, मल्टीपल मायलोमा के इलाज के लिए कोई विश्वसनीय तरीके और उपाय नहीं हैं। फिर भी, ग्लूकोकार्टोइकोड्स और एनाबॉलिक हार्मोन के संयोजन में साइटोस्टैटिक्स (साइक्लोफॉस्फेमाइड, सार्कोलिसिन, आदि) का उपयोग करके जटिल चिकित्सा का उपयोग कई मामलों में दीर्घकालिक (2-4 साल तक) नैदानिक छूट प्राप्त करने की अनुमति देता है और इस प्रकार, रोगी की वृद्धि को बढ़ाता है। जीवन प्रत्याशा।

लक्षण

मायलोमा का सबसे पहला और लगातार लक्षण प्रोटीनूरिया है, जो 65-100% रोगियों में पाया जाता है। मायलोमा नेफ्रोपैथी के लक्षणों में सामान्य एचसी प्रकार की कमी होती है: हाइपोप्रोटीनीमिया, एडिमा, हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया; गुर्दे के संवहनी घावों के लक्षणों पर ध्यान न दें - रेटिनोपैथी, उच्च रक्तचाप। बीटा-ग्लोब्युलिन और असामान्य पैराप्रोटीन की प्रमुख सामग्री के साथ हाइपर- और डिस्प्रोटीनेमिया विशेषता है। मूत्र तलछट में विभिन्न प्रकार के सिलेंडर पाए जाते हैं, जिनमें अधिकतर परतदार संरचना वाले विशाल सिलेंडर होते हैं। ल्यूकोसाइटुरिया और एरिथ्रोसाइटुरिया अक्सर अनुपस्थित होते हैं। कुछ मरीज़ (23%) तीव्र नेफ्रोनक्रोसिस के लक्षणों का अनुभव करते हैं, जिससे ओलिगो- या औरिया के साथ तीव्र गुर्दे की विफलता होती है और एज़ोटेमिया में लगातार वृद्धि होती है।

मायलोमा में गुर्दे की क्षति क्या है?

मल्टीपल मायलोमा में गुर्दे की क्षति का क्या कारण है?

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मायलोमा नेफ्रोपैथी एक घातक बीमारी है जो किडनी को नुकसान पहुंचाती है। अंग के ऊतक सघन हो जाते हैं, चमकदार लाल रंग का हो जाते हैं और गुर्दे आकार में बढ़ जाते हैं। रोग का परिणाम प्रगतिशील गुर्दे की विफलता है, जिससे छुटकारा पाना असंभव है। इसके अलावा, रोग संवहनी एथेरोस्क्लेरोसिस के साथ है। समय पर उपचार के साथ, छूट की अवधि और रोगी के जीवन की गुणवत्ता को बढ़ाना संभव है।

बुजुर्ग लोगों को ख़तरा है. इस मामले में नेफ्रोपैथी मायलोमा की अभिव्यक्ति है, जो एक घातक ऑन्कोलॉजिकल बीमारी है, जो पूरे शरीर में कई ट्यूमर के विकास की उपस्थिति की विशेषता है।

एटियलजि

इस रोग की विशेषता गुर्दे की नलिकाओं और ग्लोमेरुली को होने वाली क्षति है मायलोमा. उत्तरार्द्ध एक कैंसरग्रस्त बीमारी है, जिसका सार अस्थि मज्जा द्वारा बड़ी संख्या में प्लाज्मा कोशिकाओं का उत्पादन है।

इस प्रकार, नेफ्रोपैथी का मुख्य कारण है एकाधिक मायलोमा. कैंसर कोशिकाएं रक्त में पैथोलॉजिकल बेंस जोन्स प्रोटीन छोड़ती हैं, जो किडनी की सतह पर जमा हो जाता है और अंग के ऊतकों पर घाव पैदा करता है।

रोग के प्रारंभिक चरण में, बशर्ते कि रोगी की किडनी स्वस्थ हो, प्रोटीन अणु गुर्दे की झिल्लियों के छिद्रों में प्रवेश करते हैं। यहां वे ऑक्सीकरण और जम जाते हैं। इस दौरान दिखाई देने वाले विषाक्त पदार्थ किडनी ग्लोमेरुली के कार्य को अवरुद्ध कर देते हैं।

परिणामस्वरूप, उत्तरार्द्ध में दबाव बढ़ जाता है, और इसका प्रदर्शन बिगड़ जाता है। समय के साथ, उच्च अंतःस्रावी दबाव के कारण, अंग के ऊतकों को संयोजी ऊतक द्वारा प्रतिस्थापित कर दिया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप गुर्दे की शिथिलता होती है।

इसके अलावा, ऑक्सीकृत प्रोटीन के प्रभाव में, नेफ्रोसिस (यानी गुर्दे को नुकसान) होता है क्योंकि गुर्दे की नलिकाओं के अवरुद्ध होने के कारण इसका निस्पंदन असंभव है।

नैदानिक तस्वीर

रोग की पहचान निदान की जटिलता से होती है, जो मायलोमा नेफ्रोपैथी के विशिष्ट और स्पष्ट संकेतों की अनुपस्थिति से जुड़ा है। बीमारी के साथ, कार्यात्मक गुर्दे की विफलता बढ़ती है (यह 30% में मृत्यु का कारण बनती है), हालांकि, लगभग कोई लक्षण नहीं होता है।

एक सांकेतिक लक्षण प्रोटीनुरिया है, यानी मूत्र में प्रोटीन की उपस्थिति। यह इसके रूपों में से एक हो सकता है: मिनी- या मैक्रोप्रोटीनुरिया। उत्तरार्द्ध अधिक सामान्य है - मूत्र में प्रोटीन का स्तर पहुँच सकता है 50-60 ग्राम/ली.

कभी-कभी प्रोटीनमेह का पता क्लिनिकल मूत्र परीक्षण के बिना भी लगाया जा सकता है - मूत्र में झाग की टोपी द्वारा। हालाँकि, इस संकेत का मतलब हमेशा प्रोटीनुरिया नहीं होता है। इसके अलावा, मूत्र में रक्त के छोटे-छोटे निशान भी होते हैं। हम बात कर रहे हैं माइक्रोहेमेटुरिया की।

नैदानिक तस्वीर मल्टीपल मायलोमा के लक्षणों से पूरित होती है:

हड्डी में दर्द।
ऑस्टियोपोरोसिस.
हड्डियों की नाजुकता बढ़ना, बार-बार फ्रैक्चर होना।
हाइपरकैल्सीमिया (अर्थात् रक्त में कैल्शियम की मात्रा में वृद्धि)
हड्डियों की विकृति, जिससे कंकाल में परिवर्तन होता है और रोगी की ऊंचाई में कमी आती है।
जीवाणु एटियलजि के लगातार संक्रामक रोग;
एनीमिया.

दुर्लभ मामलों में, रोगी सूजन से पीड़ित होता है। जैसे-जैसे कैंसर बढ़ता है, उसका रक्तचाप कम होने लगता है।

निदान के तरीके

निदान की पहली विधि प्रोटीन सामग्री के लिए मूत्र का परीक्षण करना है। यदि परिणाम सकारात्मक है, तो आगे के शोध का कार्य संबंधित बीमारी में अंतर करना है स्तवकवृक्कशोथ. इसका सूचक रोगी के अतीत में स्टेफिलोकोकल और स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण और ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस की तीव्रता की अनुपस्थिति होना चाहिए। इस मामले में, डॉक्टर को नेफ्रोपैथी पर संदेह हो सकता है, जो एटियलॉजिकल रूप से मायलोमा से संबंधित है।

"अनुचित" प्रोटीनुरिया, रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या में वृद्धि और अस्पष्टीकृत एनीमिया, विशेष रूप से 35-40 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में, रोगी में मायलोमा नेफ्रोपैथी की उपस्थिति के बारे में सोचने का एक कारण होना चाहिए।

निदान स्थापित करने के लिए, 3 प्रकार के निदान किए जाने चाहिए:

मूत्र वैद्युतकणसंचलन (मूत्र में बेंस जोन्स प्रोटीन का पता लगाता है)
रक्त और मूत्र में पैराप्रोटीन का निर्धारण।
स्टर्नल पंचर, जिसके माध्यम से प्लाज्मा कोशिकाओं का स्तर निर्धारित किया जाता है।

रीनल पंचर बायोप्सी का प्रयोग बहुत ही कम किया जाता है। मुख्यतः सूचना सामग्री की कमी के कारण। इस तथ्य के बावजूद कि बायोप्सी ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस और अमाइलॉइडोसिस को बाहर कर सकती है, अंग में रूपात्मक परिवर्तन विविध हो सकते हैं। यह, बदले में, मायलोमा की पृष्ठभूमि के खिलाफ नेफ्रोपैथी के विकास के बारे में विशेष रूप से बात करने का कारण नहीं देता है। दूसरे, इस निदान पद्धति को निष्पादित करना कठिन है और इसमें रोगी की मृत्यु का खतरा होता है।

इलाज

आज मायलोमा नेफ्रोपैथी को एक लाइलाज बीमारी माना जाता है। उपचार उपायों का उद्देश्य है गुणवत्ता में सुधार और रोगी की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि. समय पर उपचार से रोगी की जीवन प्रत्याशा को 5, कम अक्सर 7-10 वर्ष तक बढ़ाना संभव है।

छूट की अवधि प्राप्त करने के लिए, उन्हें निर्धारित किया जाता है साइटोस्टैटिक्स(साइक्लोफॉस्फेमाइड, सार्कोलिसिन) और ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स। एनाबॉलिक हार्मोन के संयोजन में वे स्थिर और दीर्घकालिक (2-4 साल तक) छूट देते हैं।

हालाँकि, वे गुर्दे की विफलता में वर्जित हैं। फिर वे रोगसूचक उपचार का सहारा लेते हैं। पेरिटोनियल डायलिसिस (रक्त शुद्धिकरण, जिसमें पेरिटोनियम फ़िल्टरिंग अंग का कार्य संभालता है), हेमोडायलिसिस (एक्सट्रारेनल रक्त शुद्धिकरण की एक अन्य विधि), और किडनी प्रत्यारोपण की सिफारिश नहीं की जाती है।

पूर्वानुमान

रोग हो गया है खराब बीमारी. उपचार घाव की गंभीरता, साइटोस्टैटिक थेरेपी की प्रभावशीलता और गुर्दे की विफलता की प्रगति की दर पर निर्भर करता है। उपचार के दौरान, रोगी की जीवन प्रत्याशा को 5-10 वर्ष तक बढ़ाना और स्थिर छूट प्राप्त करना संभव है।

इसके अलावा, 60% मामलों में साइटोस्टैटिक थेरेपी के बाद, तीव्र ल्यूकेमिया. मृत्यु का मुख्य कारण संक्रमण से मृत्यु और तीव्र गुर्दे की विफलता है।

रोकथाम

एकमात्र निवारक उपाय नियमित निवारक चिकित्सा जांच और रोग के पहले लक्षणों पर विशेषज्ञों से संपर्क करना कहा जा सकता है।

डॉक्टर के निर्देशों का पालन करके दीर्घकालिक छूट प्राप्त की जाएगी।

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