Кровохарканье - это выделение из легких и бронхов мокроты с примесью крови, кровяных прожилок или окрашенных кровью плевков. Этот симптом может возникать при различных заболеваниях.
Причины возникновения
Кровохарканье может возникать по самым различным причинам. Чаще всего такой симптом наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:
- инфекционные заболевания легких, такие как пневмония, абсцесс легкого, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь , аспергиллез и другие;
- злокачественные опухолевые заболевания (например, рак легкого);
- заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к развитию отека легкого и тромбоэмболии легочной артерии;
- травмы грудной клетки;
- системные идиопатические заболевания (идиопатичесий гемосидероз легких, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и др.).
Симптомы кровохарканья
При кровохарканье возможно развитие следующих симптомов:
- состояние больного может быть вполне удовлетворительным;
- кровяные примеси в мокроте могут иметь различный окрас и выглядеть по-разному;
- если мокрота обладает цветом ржавчины, то это, как правило, связано с разложением гемоглобина в легких (нередко такой симптом отмечается при пневмонии);
- при некоторых заболеваниях мокрота может иметь цвет и консистенцию по типу малинового или черносмородинового желе (такая мокрота, как правило, свидетельствует о распаде легочных тканей);
- при кровохарканье мокрота может быть равномерно окрашена в розовый цвет и иметь пенистую структуру.
Диагностика
На первом этапе врач проводит анализ жалоб пациента и сбор анамнеза заболевания. Определить кровохарканье можно визуально (наличие крови в мокроте).
Основная задача диагностики при кровохарканье - это определение заболевания, послужившего причиной данного симптома. Для этих целей могут проводиться следующие методы диагностики:
- Общий осмотр больного. Врач осматривает кожные покровы, грудную клетку, выслушивает легкие с помощью фонендоскопа.
- Общий анализ крови . В ряде случаев обнаруживается анемия.
- Общий анализ мокроты. В частности, мокрота анализируется на наличие патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Компьютерная томография органов грудной клетки.
- Бронхоскопия - исследование бронхов с помощью бронхоскопа. Часто данное обследование помогает определить источник выделения крови.
- Другие методы исследования (на усмотрение врача).
Действия пациента
Обнаружение крови в откашливаемой мокроте является поводом для скорейшего обращения к врачу. Чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем больше шансов успешного лечения основного заболевания и снижения рисков осложнения.
Лечение кровохарканья
Лечение при кровохарканье сводится к устранению основного заболевания (например, пневмонии, рака легкого , туберкулеза, гранулематоза Вегенера, идиопатического гемосидероза и других). Также проводится симптоматическая терапия с применением кровоостанавливающих препаратов.
Осложнения
Осложнения при кровохарканье определяются причинным заболеванием, вызвавшем этот симптом. У больного может возникнуть легочное кровотечение - выделение больших количеств алой крови из легких.
Профилактика кровохарканья
Профилактика развития кровохарканья предусматривает:
- Своевременную диагностику заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и системных заболеваний, способных привести к кровохарканью.
- Соблюдение принципов рационального и сбалансированного питания.
- Ежедневные прогулки на свежем воздухе (не меньше 2-х часов).
Страница 2 из 5
Кровохарканье из дыхательных путей сопровождает многие заболевания. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. На протяжении многих столетий основной причиной кровохарканья был туберкулез. По мере успешной борьбы с туберкулезом стали обнаруживаться другие возможные причины кровохарканья, соответственно изменилась вероятность обнаружения различных болезней, сопровождающихся кровохарканьем. Данные двух последних исследований обнаружили, что 40- 46% случаев кровохарканья обусловлены наличием бронхита и бронхоэктазов.
Причины кровохарканья
Инфекционные заболевания |
|
Хронический |
|
Бронхоэктатическая болезнь |
|
Туберкулез |
|
Пневмония |
|
Вирусная |
|
Бактериальная (пневмококковая, стафилококковая) |
|
Абсцесс легкого |
|
Грибковые инфекции, включая мицетому |
|
Новообразования |
Бронхогенный рак |
Доброкачественные опухоли легких (аденомы бронхов) |
|
Метастазы опухолей (в частности, хориокарцинома, остеогенная саркома) |
|
Опухоли трахеи |
|
Митральный стеноз |
|
Инфаркт легкого |
|
Артериовенозный свищ легочной артерии |
|
Аневризма аорты |
|
Стеноз легочной артерии |
|
Синдром Эйзенменгера ври сбросе слева направо |
|
Ранение легкого при переломе ребра, огнестрельных или проникающих ранах грудной клетки |
|
Ушиб легкого |
|
Вдыхание дыма или токсических паров |
|
Аспирация желудочного содержимого |
|
Надрыв слизистой при длительном кашле |
|
Разрыв бронха |
|
Парагонамиаз |
|
Стронгилоидоз |
|
Анкилостомиаз |
|
Трихинеллез |
|
Шистосомиаз |
|
Эхниококкоз |
|
Аскаридоз |
|
Врожденные аномалии |
Муковисцидоз |
Секвестрация легких |
|
Атрезия легочной артерии |
|
Бронхогенные кисты |
|
Врожденная геморрагическая телеангизктазия |
|
Иммунологические заболевания |
Синдром Гудпасчера |
Гранулематоз Вегенера |
|
Острый волчаночный пневмонит |
|
Узелковый периартериит |
|
Саркоидоз |
|
Синдром Бехчета |
|
Ятрогенная патология |
Бронхоскопия |
Транстрахеальная аспирация |
|
Чрескожная пункция лёгкого |
|
Катетеризация катетером Сван-Ганца |
|
Несостоятельность культи бронха после пневмонэктомии |
|
Прочие причины |
Гранулема линии швов |
Идиопатическое кровохарканье |
Искусственно вызванное кровохарканье |
Доброкачественные и злокачественные опухоли легких были обнаружены у 23-24% больных, а туберкулез явился причиной кровохарканья только в 3-6 % случаев. Эти данные, разумеется, относятся только к развитым странам; безусловно, туберкулез остается одной из основных причин кровохарканья в некоторых других странах. Потенциальных причин кровохарканья очень много. Полный список заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем, представлен в табл. Удобно классифицировать причины кровохарканья по механизмам заболевания (инфекции, опухоли и т. д.). Ниже обсуждаются только наиболее распространенные причины кровохарканья.
Инфекционные заболевания
Кровохарканье, вызванное бронхитом, обычно минимальное и, вероятно, вызвано воспалением слизистой. Бронхоэктатическая болезнь почти всегда на определенном этапе заболевания сопровождается кровохарканьем. В большинстве подобных случаев кровохарканье сопровождается типичным анамнезом хронического кашля с выделением вязкой мокроты. Однако при бронхоэктазах в верхней доле легкого, связанных с наличием туберкулезной или грибковой инфекции, жалобы на кашель могут отсутствовать. Приблизительно в половине таких случаев «сухих бронхоэктазов» ведущим симптомом может оказаться кровохарканье.
Туберкулез остается важной причиной кровохарканья. Источником кровохарканья при туберкулезе может быть разрыв аневризмы Расмуссена в стенке каверны, но чаще причиной кровохарканья бывает развитие анастомозов между бронхиальными сосудами и системой легочной артерии, при этом бронхиальная кровь под высоким давлением поступает в систему легочных капилляров, которые могут разрываться. Важно помнить, что кровохарканье при туберкулезе не связано с активностью процесса. Даже при наличии правильно леченной остаточной туберкулезной каверны может возникать массивное кровохарканье, более того, кровохарканье возможно даже при отсутствии каверн на рентгенограмме грудной клетки.
Кровохарканье может наблюдаться при многих бактериальных легочных инфекциях. В настоящее время выраженное кровохарканье редко наблюдается при пневмококковых пневмониях, хотя мокрота в этих случаях часто бывает темно-коричневой. Чаще кровохарканье сопровождает стафилококковые пневмонии или пневмонии, вызванные Klebsiella (мокрота типа «смородинового желе»), или Pseudomonas. Кровохарканье встречается у 11% больных с абсцессом легкого, при этом массивное кровохарканье возникает приблизительно у 5% больных. Для остановки кровотечения, вызванного легочным абсцессом, может понадобиться оперативная резекция доли легкого.
Любая из грибковых инфекций легкого (кокцидиомикоз, гистоплазмоз и т. д.) может вызывать кровохарканье, но чаще всего причиной его является мицетома, или грибковый шар. В основе этого заболевания лежит рост колоний Aspergillus iumigatus в старой туберкулезной каверне. У большинства больных с мицетомой на протяжении жизни хотя бы раз возникает кровохарканье. Причиной кровотечения при мицетоме может быть трение свободных грибковых масс о стенки каверны, действие протеолитических ферментов, выделяемых грибками, или местное прорастание мицелия.
Новообразования
У больных бронхогенным раком легкого приблизительно в 50% случаев на определенном этапе заболевания встречается кровохарканье. Кровотечение обычно не носит профузного характера и предположительно обусловлено развитием в бронхах новых сосудов по мере роста опухоли. Доброкачественные опухоли легких, включая аденому бронхов, еще чаще проявляются кровохарканьем. Метастазы опухолей в легкие редко вызывают кровохарканье, поскольку рост их начинается с микро-эмболий, расположенных на удалении от дыхательных путей, исключением из этого правила являются метастазы хориокарниномы и остеогенной саркомы.
Сердечно-сосудистые заболевания
Кровохарканье наблюдается у 10-20% больных с митральным стенозом. Это состояние следует всегда иметь в виду особенно у больных молодого возраста, если кровохарканье возникает после физической нагрузки. В данном случае причиной кровохарканья является разрыв легочных вен или капилляров за счет повышенного давления в системе легочной артерии. У 36% больных с эмболией легочной артерии и инфарктом легкого возникает кровохарканье, обычно сопровождающееся одышкой и болями в грудной клетке, напоминающими плеврит. О возможности инфаркта легкого следует помнить у любого больного с кровохарканьем.
Травмы
Кровохарканье часто наблюдается после проникающих ранений грудной клетки или переломов ребер, обычно сопровождающихся пневмотораксом. Ушиб легкого после тупой травмы грудной клетки, например, после удара о руль при автокатастрофе, может сопровождаться кровохарканьем. То же бывает при повреждении слизистых дыхательных путей при вдыхании токсических паров или дыма или после аспирации желудочного содержимого. Изредка упорный кашель может привести к разрыву слизистой, сопровождающемуся кровохарканьем.
Врожденные аномалии
Кровохарканье часто наблюдается при муковисцидозе на почве имеющихся бронхоэктазов и требует активной, обычно консервативной, терапии. Секвестрация легких и бронхогенные кисты легких также могут быть причиной кровохарканья при присоединении инфекции.
Иммунологические нарушения
При синдроме Гудпасчера может возникать кровохарканье в результате разрушения базальной мембраны капилляров альвеол антимембранными антителами. Кровохарканье также встречается при гранулематозе Вегенера, остром волчаночном пневмоните, узелковом периартериите, саркоидозе и синдроме Бехчета.
Ятрогенная патология
Кровохарканье, возникающее после диагностических или хирургических манипуляций, встречается все чаще. Наличие крови в мокроте часто наблюдается после бронхоскопии, особенно если она сопровождается трансбронхиальной биопсией легкого, а также после транстрахеальной аспирации, чрескожной пункции легкого или катетеризации легочной артерии катетером Сван-Ганца. Катетер Сван-Ганца может вызывать кровохарканье за счет развития инфаркта легкого или разрыва легочных сосудов чрезмерно раздутым баллончиком.
Другие причины
Аспирация инородного тела может проявляться кровохарканьем. Об этом очень важно помнить, наблюдая кровохарканье у ребенка. Описаны случаи, когда детей с аспирацией рентгено-контрастных инородных тел и скудным кровохарканьем ошибочно лечили по поводу бронхиальной астмы, поскольку у них наблюдалось затруднение выдоха. При поражении легких эндометриозом встречается кровохарканье, иногда только во время менструаций. Бронхолитиаз сопровождается кровотечением в случаях, когда кальцифицированный лимфатический узел прорывается в просвет бронха. При этом часто откашливается кровь, смешанная с крошками вещества белого цвета.
Идиопатическое кровохарканье
Даже после подробного исследования от 5 до 15% случаев кровохарканья остаются без объяснения.
Кровохарканье – это выделение мокроты при кашле, в которой есть кровяные вкрапления или значительная примесь крови. В зависимости от патологии, которая спровоцировала это состояние, мокрота может быть равномерно окрашена в бурый, розовый или алый цвет. В некоторых случаях в отходящей мокроте видны лишь прожилки крови. Отходящая слизь может быть желеобразной или пенистой, по этому признаку тоже можно дифференцировать заболевание. Причины кровохарканья разные и их немало. В основном такое состояние провоцируют тяжёлые заболевания нижних дыхательных органов.
Причины
Кровохарканье – это включение крови в отходящей при кашле мокроте. Количество крови может быть разным, в зависимости от патологии, которая спровоцировала это явление. Чаще всего к этому патологическому состоянию приводит туберкулёз лёгких, запущенный бронхит и пневмония. Но есть и много других заболеваний, которые провоцируют такую патологию.
Основными причинами кровохарканья можно назвать такие заболевания и состояния:
- Патологии нижних дыхательных путей – воспаление лёгких, бронхит, туберкулёз и абсцессы лёгочной ткани.
- Патологические новообразования – аденомы и опухоли разного характера.
- Болезни сердца и сосудов. Спровоцировать появление крови в мокроте способна аневризма аорты, стеноз и тромбоэмболия лёгочной артерии.
- Травмы грудины, особенно с переломами рёбер.
- Заболевания аутоиммунного характера – гранулематоз Вегенера и некоторые иные патологии.
Кровохарканье часто бывает при заболеваниях лёгких, что протекают с быстрым разложением лёгочной ткани. В подобном случае разрушаются кровеносные сосуды, и кровь попадает в ткани.
Нередко наблюдается это явления при нагноительных процессах в лёгких. Практически в половине случаев у таких людей диагностируется бронхит или бронхоэктазы. В подобном случае выделение крови незначительное, но такое состояние продолжается довольно долго и особенно выражено при рецидиве многих болезней.
Кровохарканье при бронхите слабо выражено. При этом наблюдаются прожилки крови в отходящей мокроте, которые говорят о повреждении ткани бронхов. Если при бронхите наблюдается такое явление. Нужно поставить в известность врача. В определённых случаях лечение пересматривают и добавляют в него препараты для укрепления сосудов.
Небольшая примесь крови или отхождение чистой крови частенько наблюдается в самом остром периоде воспаления лёгких. Кровохарканье при пневмонии всегда протекает с высокой температурой тела, одышкой, ухудшением общего самочувствия и выраженной болью в области грудины.
К причинам возникновения кровохарканья относят и различные опухоли нижних органов дыхания. В каждом 4-м случае диагностируются доброкачественные, а также злокачественные опухоли лёгких. При онкологических патологиях отходящая мокрота имеет вид малинового желе. Одними из самых ярких симптомов рака лёгких можно считать кровохарканье и сильный кашель.
Если кашель долго не проходит и наблюдается кровь в мокроте, необходимо показаться врачу. Нужно помнить, что большая часть заболеваний лучше лечатся на ранней стадии.
Помимо заболеваний дыхательных органов, к кровохарканью могут привести и некоторые патологии сердечно-сосудистой системы. Это нередко наблюдается при болезнях, которые протекают с застоем крови в малом участке кровообращения. Самой частой причиной наличия крови в мокроте является митральный стеноз. При таком заболевании в мокроте наблюдаются всего лишь кровянистые прожилки. После отхождения мокроты с кровью больному становится легче дышать и самочувствие значительно улучшается.
Кровь в мокроте бывает и при значительном застое крови, который вызван острой или же подострой недостаточностью левого желудочка сердца. Это явление наблюдается при кардиосклерозе, гипертензии и инфаркте миокарда. В большинстве случаев появлению крови в мокроте предшествует тяжёлый приступ сердечной астмы. При всех этих патологиях больной сначала просто сплёвывает алую кровь, а потом она становится более тёмной. При каждом новом приступе сильного удушья кровохарканье возобновляется.
В очень редких случаях кровохарканье начинается из-за прорыва аневризмы аорты в полость бронхов. В подобном случае очень быстро развивается лёгочное кровотечение, которое за считаные минуты приводит к гибели человека. Однако нужно понимать, что кровохарканье, которое предшествует прорыву аорты, возникает за неделю до патологии. Это происходит из-за сдавливания слизистой бронха и поступления крови в бронхи сквозь аневризму.
При инфаркте лёгкого тоже наблюдается обильное кровохарканье. Такое состояние сопровождается сильной болью в грудине, одышкой и значительно повышенной температурой.
Обильное кровохарканье наблюдается при травмах грудины. Особенно опасным состоянием считается перелом рёбер.
Подобное явление нередко возникает при случайном попадании в нижние органы дыхания инородного тела.
Это происходит из-за разложения лёгочной ткани, которое бывает при сильном воспалении.
Причиной крови в мокроте могут стать и пролежни, которые нередко бывают у лежачих больных. Чтобы предотвратить это явление необходимо пользоваться специальными противопролежными матрасами и часто переворачивать больного.
В некоторых случаях люди принимают за кровохарканье примесь крови в слюне. Но это явление возникает из-за кровоточивости дёсен или травмирования слизистой рта.
Диагностика
Чтобы выяснить причины кровохарканья, врач собирает анамнез, осматривает больного и при необходимости направляет на обследование. Врач должен визуально оценить характер откашливаемой мокроты. В большинстве случаев уже по виду можно поставить предварительный диагноз. Характер отходящей крови поможет дифференцировать лёгочное кровотечение от желудочного или от обычной кровоточивости дёсен.
При постановке диагноза лёгкие больного обязательно прослушивают. Если выслушиваются локальные хрипы, то врач может предположить карциому лёгких. Влажные хрипы чаще всего говорят о воспалении лёгких или же бронхите.
Для уточнения диагноза больного обязательно посылают на рентген грудной клетки. По полученному снимку можно определить характер повреждения бронхов и лёгких, а также оценить степень тяжести состояния больного.
В определённых случаях для постановки диагноза назначают бронхоскопию и КТ органов грудной клетки.
Лечение
Тактика применяемого лечения напрямую зависит от причин, что спровоцировали кровохарканье. Определить первопричину этого явления может только квалифицированный врач. До прибытия специалиста больному требуется оказать первую помощь, чтобы минимизировать риск развития серьёзных осложнений. Алгоритм оказания экстренной помощи такой:
- Больному придают полусидящее положение и ограничивают разговоры с ним.
- Можно немного уменьшить кровотечение, если дать рассасывать больному небольшие кусочки льда.
- Если кровохарканье возникло первый раз. Оно может очень напугать больного. Первоочередная задача в этом случае, успокоить больного.
Пока один человек оказывает больному первую помощь, второй должен вызвать врача. По телефону нужно сказать, что именно беспокоит больного, в некоторых случаях высылают реанимационную бригаду.
Кровохарканье чаще всего лечат в условиях стационара. В зависимости от состояния больного, он может быть помещён в пульмонологическое отделение или отделение интенсивной терапии. Врачи проводят комплекс мероприятий по выявлению причины патологического явления и остановки лёгочного кровотечения.
Проводят симптоматическое лечение, которое направлено на уменьшение кашлевых приступов, во время которых состояние больного ухудшается. Для этого пациенту дают противокашлевые препараты, например, Кодеин. Если состояние больного тяжёлое и ухудшается с каждой минутой, назначают Промедол, который вводят внутримышечно или внутривенно.
Если кровотечение сильное, то может быть назначено переливание крови. Иной раз показано вливание коллоидных или солевых растворов, для нормализации объёма циркулирующей крови. При опасности удушья проводят интубацию трахеи и вводят катетер в повреждённый бронх.
Самым опасным для жизни является состояние, когда у больного за день теряется до 800 грамм крови. В таком случае часто прибегают к хирургическому лечению патологического состояния. К операции наиболее часто прибегают при кавернозном туберкулёзе, раке лёгкого и абсцессах.
Больной с кровохарканьем должен постоянно находиться под наблюдением медработников, так как состояние может ухудшиться очень резко. Основной уход за больным заключается в соблюдении постельного режима, регулярном измерении артериального давления и пульса. Если состояние пациента ухудшается, его переводят в отделение реанимации.
Нужно понимать, что кровохарканье может быть симптомом очень тяжёлых патологий, некоторые из которых быстро приводят к смерти больного. Если в отходящей мокроте появилось даже немного крови, об этом требуется сообщить врачу, который выявит причину и подберёт необходимое лечение. Заниматься самолечением не стоит, в большинстве случаев это эффекта не даёт, только теряется драгоценное время.
Массивное кровохарканье - выделение более 400 мл крови за 3 ч. Наиболее частые его причины - бронхоэктатическая болезнь, карцинома бронха, инфекционные заболевания (например, туберкулез, абсцесс легких или аспергиллез) и травма.
Часто причина становится понятной после выяснения анамнеза. У пациентов с легочным кровотечением его локализацию можно определить по характерному «бульканью», слышимому при аускультации. Выясняют, курит ли пациент и принимает ли какие-либо лекарственные препараты.
Обследуют пациента с целью выявления заболевания, вызвавшего кровотечение, и оценки гемодинамического и респираторного ответа на кровотечение.
Следует помнить, что источником кровотечения могут быть не только легкие, но и верхние дыхательные пути, носоглотка, ЖКТ.
Кровохарканье - это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение >600 мл крови в течение суток.
Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям). Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь поступает из бронхиальных артерий.
Неблагоприятные прогностические факторы
- Пожилой и старческий возраст.
- Предшествующие заболевания сердца и легких.
- Дыхательные нарушения (изменение частоты дыхания, цианоз).
- Гипоксия (РаO 2 <10 кПа при дыхании воздухом).
- Продолжающееся легочное кровотечение с выделением большого
количества свежей крови. - Шок (постурапьную гипотензию или гипотензию в горизонтальном
положении наблюдают редко).
Причины кровохарканья
Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при ОРВИ и вирусном бронхите.
Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий.
У взрослых причинами кровохарканья в 7090% случаев является:
- Бронхит.
- Бронхоэктазы.
- Туберкулез.
- Некротизирующая пневмония.
Первичный рак легкого является основной причиной у курильщиков >40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.
У детей основными причинами кровохарканья являются:
- Инфекции нижних дыхательных путей.
- Аспирация инородного тела.
Массивное кровохарканье. Основные причины:
- Бронхогенная карцинома.
- Бронхоэктазы.
- Туберкулезная и другие виды пневмонии.
Частые причины кровохарканья
- Бронхозктатическая болезнь (с или без присоединения инфекции).
- Карцинома бронха.
- Инфекционные заболевания.
- Туберкулез.
- Пневмония.
- Абсцесс легкого.
- Аспергиллома.
- Бронхит.
- Травма.
- Артериовенозная мальформация.
- Тромбоэмболия легочной артерии.
- Митральный стеноз.
- Врожденный порок сердца.
- Аневризма аорты.
- Микроскопический полиангиит.
Причины кровохарканья, Источник - трахея и бронхи
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
| Опухоль (бронхогенная, бронхиальная метастатическая, саркома Капоши) | Ночная потливость. Снижение массы тела, Интенсивное курение. Факторы риска саркомы Капоши (ВИЧ-инфекция) | Рентгенография органов грудной клетки. КТ. Бронхоскопия |
| Бронхит (острый или хронический) | Острый: продуктивный или непродуктивный кашель. Хронический: продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика | Острый: клиническое обследование. Хронический: рентгенография органов грудной клетки |
| Бронхоэктазы | Хронический кашель и наличие мокроты у пациентов с рецидивирующими инфекциями | КТ высокого разрешения. Бронхоскопия |
| Бронхолитики | Кальцинированные лимфатические узлы у пациентов с гранулематозным заболеванием в анамнезе | КТ органов грудной клетки. Бронхоскопия |
| Инородное тело (как правило, хроническое и недиагностированное) | Хронический кашель (как правило, у детей младшего возраста) при отсутствии симптомов ОРВИ. В некоторых случаях - лихорадка | Рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях - бронхоскопия |
Причины кровохарканья, Источник - паренхима легких
Причины кровохарканья, Первичный источник в кровеносном сосуде
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
| Артериовенозные мальформации | Наличие телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках или периферический цианоз | КТ-ангиография. Ангиопульмонография |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия,особенно у пациентов с факторами риска тромбоэмболии легочной артерии | КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей |
| Венозная легочная гипертензия (особенно при митральном стенозе, левожелудочковой сердечной недостаточности) | Влажные хрипы. Симптомы центральной и периферической объемной перегрузки. Ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка | ЭКГ. МНП. Эхокардиография |
Аневризма аорты с истечением крови в паренхиму легких |
Боли в спине | Рентгенография органов грудной клетки (расширение средостения). КТ-ангиография |
| Разрыв легочной артерии | Введение катетера в легочную артерию в недавнем прошлом | Экстренная КТ-ангиография или ангиопульмонография |
Разные причины кровохарканья
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
| Легочный эндометриоз (кровохарканье при менструации) | Рецидивирующее кровохарканье во время менструации | Клиническое обследование В некоторых случаях - пробное назначение оральных контрацептивов |
| Системная коагулопатия или использование антикоагулянтов или тромболитиков | Пациенты, получающие системные антикоагулянты по поводу тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен или мерцательной аритмии Пациенты, получающие тромболитики по поводу инсульта или инфаркта миокарда В некоторых случаях - семейный анамнез | Протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время или уровень антифактора Ха Прекращение кровохарканья при коррекции нарушений коагуляции |
Диагностика кровохарканья
Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:
- OAK, концентрацию мочевины и электролитов, коагулограмму,
анализ на групповую и резус-принадлежность. - Газы артериальной крови.
- Рентгенографию органов грудной клетки.
- Анализ мокроты (микроскопия, посев, цитология).
- Бронхоскопию гибким бронхоскопом.
Анамнез . История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), объем крови (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Необходимо отличить истинное кровохарканье от ложного - рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.
Дополнительные симптомы указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез); боль в груди и одышка; боль и отек ноги; гематурия (синдром Гудпасчера); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз Вегенера).
К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тробозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, поездка на большое расстояние (тромбоэмболия легочной артерии).
История жизни включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, туберкулез, муковисцидоз), рак, кровотечения, сердечная недостаточность, аневризма грудной аорты, легочно-почечные синдромы. Следует обратить внимание на контакт в туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.
Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.
Объективное обследование. Имеют значения системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).
Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.
Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков. При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или варикозно расширенные вены пищевода, которые могут быть источником кровотечения.
Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.
Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.
Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:
- Массивное кровохарканье.
- Боль в спине.
- Наличие катетера в легочной артерии.
- Недомогание, снижение массы тела или усталость.
- Длительный стаж курения.
- Одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания.
Интерпретация полученных данных. Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий.
При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии используется клинический прогноз. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.
Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у пациентов имеется соответствующий анамнез, а кровохарканье не является первым проявлением.
У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.
При наличии симптомов хронического заболевания при отсутствии соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого.
Почечная недостаточность или гематурия свидетельствуют о наличии легочно-пульмонального синдрома. У пациентов с гранулематозом Вегенера наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа. Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации. У пациентов с коагулопатией можно обнаружить петехии и/или пурпуру. Рецидивирующее кровохарканье во время менструации свидетельствует о легочном эндометриозе.
Обследование. Пациенты с массивным кровохарканьем находятся в БИТ до стабилизации состояния. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.
Визуализация проводится всем пациентам; обязательно выполняется рентгенография. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии.
Fiberoptic inspection. Когда необходимо дифференцировать кровохарканье и рвоту с кровью, кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани, дыхательных путей и пищевода с помощью волоконной оптики.
Анализ крови, определение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Ха. Для исключения гломерулонефрита выполняют анализ крови (гематурия, протеинурия, цилиндры). При подозрении на туберкулез проводится кожная проба и посев мокроты. Однако отрицательные результаты не исключают необходимости повторного забора мокроты или проведения бронхоскопии для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии.
Криптогенное кровохарканье. Прогноз благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 мес.
Лечение кровохарканья
Массивное кровохарканье. Цели лечения:
- Профилактика аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии).
- Профилактика кровопотери при продолжающемся кровотечении.
Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. При наличии кровотечения пациента укладывают на пораженную сторону и селективно интубируют и окклюзируют соответствующий бронх.
Начальные лечебные мероприятия: Стабилизирование состояния пациента
- Для лечения больных с легочным кровотечением необходимо привлечь кардиоторакапьного хирурга, при отсутствии такой возможности пациента надо транспортировать в лечебное учреждение, имеющее отделение кардиоторакальной хирургии.
- Проводят оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода.
- Обеспечивают пациенту устойчивое боковое положение на стороне, соответствующей источнику кровотечения в легких (если это известно), с тем чтобы сохранить интактное легкое от аспирации крови.
- При угрозе аспирации кровью немедленно вызывают анестезиолога для проведения анестезии, интубации и вентиляции легких. С целью изоляции интактного легкого можно осуществить интубацию трахеи двухпросветной трубкой, однако ее узкий просвет может затруднить проведение бронхоскопии.
- Устанавливают периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра, а затем проводят катетеризацию центральной вены, предпочтительнее внутренней яремной во избежание развития пневмоторакса.
- Поддерживают гемодинамику: кровохарканье редко бывает настолько выраженным, чтобы это требовало проведения гемотрасфузии. Пациентам с гипотензией до получения крови для проведения гемотрансфузии следует ввести внутривенно коллоидные растворы.
- Контролируют диурез, пульс, АД, при необходимости ЦВД.
Кровохарканье: дальнейшее лечение
Определение источника кровотечения
Рентгенография органов грудной клетки. Необходимо тщательно оценить рентгенограммы для выявления опухолевидных образований, лимфатических узлов в воротах легких, бронхоэктазов (тени в виде трамвайных путей), ранее существовавших или впервые возникших полостей, которые могут указывать на аспергиллому. Стараются выявить причину кровохарканья с небольшой примесью крови.
Волоконно-оптическая или ригидная бронхоскопия. Должна быть выполнена по срочным показаниям во всех случаях массивного кровохарканья. Бронхоскопия не является методом, позволяющим четко локализовать источник кровотечения, но помогает хирургу и рентгенологу в плане определения пораженного легкого и доли. Кровотечение можно остановить путем эндобронхиального введения эпинефрина с помощью бронхоскопа, а при массивном легочном кровотечении - путем введения и раздувания баллончика катетера на 24-48 ч на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов.
Селективная ангиография сосудов легких. Позволяет установить источник кровотечения в 90% случаев, а при проведении одновременно с эмболизацией у 90% пациентов позволяет добиться остановки кровотечения. Может потребоваться проведение нескольких процедур.
КТ грудной клетки с высоким разрешением. Позволяет установить паренхиматозные повреждения легких и периферических бронхов.
Специфические терапевтические мероприятия
Производят коррекцию коагулопатии: при незначительном кровохарканье может быть достаточным скорректировать значительно повышенное MHO до терапевтического уровня с помощью свежезамороженной плазмы. При возникновении кровохарканья у пациентов с протезированными клапанами сердца необходимо как можно лучше нормализовать свертывание. Консультируются с гематологом и кардиологом. При тромбоцитопении мене 50x109/л следует ввести концентрат тромбоцитов.
Рассматривают необходимость ингаляции через небулайзер Р2-адреномиметиков и/или внутривенного введения аминофиллина с целью стимуляции мукоциллиарного клиренса и устранения бронхоспазма у пациента с бронхиальной астмой или ХОБЛ.
Пациента с незначительным кровохарканьем необходимо полностью обследовать. Причину кровохарканья не удается обнаружить примерно у 10% больных.
Пациентам с массивным кровохарканьем необходимо срочно выполнить волоконно-оптическую бронхоскопию с целью локализации источника кровотечения.
Ангиографию с эмболизацией следует провести всем пациентам с массивным кровохарканьем до выполнения хирургического вмешательства.
При невозможности проведения ангиографии и продолжающемся кровотечением более 600 мл/сут, а также при установленном диагнозе (например, абсцесс легкого, аспергиллома, травма) показано оперативное лечение.
Обо всех случаях кровохарканья следует проконсультироваться с торакальным отделением. Пациенты с массивным кровохарканьем должны лечиться в специализированных центрах с привлечением кардиоторакальных хирургов и рентгенологов. При стабильном состоянии пациента его следует транспортировать в такой центр (при нестабильном состоянии пациента предварительно переводят на ИВЛ).
Кровохарканье – это выделение мокроты с примесью крови или значительного объема крови при кашле из дыхательных путей. Кровь может равномерно прокрашивать мокроту в бурый, красный или розовый цвет в зависимости от болезни. Мокрота при этом может иметь пенистый или желеобразный вид. Иногда примесь крови в слюне принимают за кровохарканье. Хотя источниками примеси крови в слюне могут быть носовое кровотечение или кровоточащие десны.
Причины кровохаркания
Чаще всего синдром кровохарканья наблюдается при бронхоэктатической болезни, туберкулезе, бронхите, воспалении легких, абсцессе. Причинами кровохаркания могут быть аденома бронха, карцинома легкого, тромбоэмболия артерии легких, стеноз митрального клапана. Кровохарканье является одним из главных симптомов легочной гипертензии, легочного ангиита, идиопатической прогрессирующей индурации легких, амилоидной дистрофии и геморрагической гемостазиопатии.
Синдром кровохарканья и легочного кровотечения может развиваться при разрыве аневризмы аорты с ее последующим попаданием в бронх.
При туберкулезе легких также нередко развивается синдром кровохарканья и легочного кровотечения. При этом кровотечение сопровождается болевыми ощущениями в грудной клетке, связанными с воспалением плевры, длительным сухим кашлем различной интенсивности и повышением температуры тела.
Регулярное и продолжительное кровохарканье у курильщиков может свидетельствовать о наличии новообразования в легких.
Диагностика кровохарканья
Регулярное кровохарканье у пациенток до тридцати лет без признаков иного заболевания указывает на аденому бронха. При бронхоэктатической болезни возобновляющееся кровохарканье сопровождается регулярными выделениями гнойной мокроты. Сильная плевральная боль при кровохарканье указывает на возможный инфаркт миокарда. Установить истинную причину кровохаркания помогает физикальное обследование: шум при трении серозной оболочки легких свидетельствует о наличии какой-либо патологии, связанной с поражением оболочки легких (абсцедирующей пневмонии, кокцидиоидозе, ангиите); локальные хрипы указывают на возможную карциному легкого. В первичное обследование обязательно входит рентгенодиагностика грудной клетки. Но даже и при нормальных результатах рентгенограммы остается вероятность наличия бронхоэктатического заболевания или новообразования как фактора кровотечения. Рентгеновский снимок грудной клетки позволяет проконтролировать уровень жидкости, который указывает на скопление гноя или расположенную дистально опухоль, закупоривающую бронх. Некоторым пациентам назначается компьютерная томография грудной клетки и трахеобронхоскопия. Обследование жестким эндоскопом особенно необходимо при обильном кровохарканье.
Помощь при кровохарканье и легочном кровотечении
Легочное кровохарканье – выделение большого количества крови через дыхательные пути без кашля или во время кашля. Без кашля кровь в ротовую полость из дыхательных путей вытекает струей. Причинами легочного кровохарканья чаще всего являются рак легких и туберкулез.
Кровь, выделяемая при легочном кровохарканье, алого цвета, пенится и не сворачивается. При легочном кровохарканье показана экстренная госпитализация в лечебное учреждение.
Первая помощь при кровохарканье состоит в том, что необходимо придать человеку положение «полусидя», возвышенное положение, успокоить его, запретить разговаривать и двигаться. На грудную клетку категорически запрещается ставить банки, накладывать горчичники, грелки и горячие компрессы. На пораженную область грудной клетки следует положить пузырь со льдом, а больному дать проглатывать небольшие кусочки льда. Рефлекторный спазм при проглатывании уменьшит кровенаполнение кровеносных сосудов легких.
Лечение кровохарканья
Основной целью лечения кровохарканья является обеспечение нормального функционирования легких и сердца и предотвращение асфиксии. Лечение кровохарканья заключается в постельном режиме и приеме лекарственных препаратов, которые подавляют кашель – опиатов (дигидроксикодеинона по 5 мг четыре-шесть раз в сутки, кодеина 10-30 мг).
В самом начале лечения при помощи жесткого бронхоскопа выявляют источник кровотечения, а затем изолируют непораженное легкое и обеспечивают его вентиляцию. При дыхательной недостаточности и массивном кровохарканье (выделение около 0,6 литров крови в течение двух суток), возникшем в результате попадания крови в дыхательные пути, требуется аспирация. Для изолирования поврежденного участка легкого вводится специальная трубка с раздуваемым баллончиком для проведения процедуры инкубации легких. Учитывая локализацию источника кровотечения и состояние дыхательной функции пациента, выбирают классический или хирургический способ лечения кровохарканья. Резекцию пораженного участка легкого нельзя проводить при неоперабельном раке и ожидаемом тяжелом нарушении функции внешнего дыхания. При значительном нарушении функции легких проводят катетеризацию и эмболизацию бронхиальной артерии. В этом случае перед процедурой кровоточащий участок тампонируют баллонным катетером, осуществляют лаваж раствором фибриногена или физиологическим раствором, внутривенно вводят вазопрессин.
При массивном и субмассивном кровохарканье применяется метод ангиографии, включающий в себя селективную эмболизацию бронхиальной артерии. Метод ангиографии позволяет сохранить значительное количество легочной ткани. Этот метод используется при хронических заболеваниях легких у пациентов.
Видео с YouTube по теме статьи: