Хронический вирусный гепатит с у взрослых. Народные методы борьбы с вирусом

Как убить вирус гепатита С - актуальный вопрос в связи с распространением инфекциии её способностью приводить к серьёзным осложнениям. Существуют десятки традиционных и нетрадиционных методов терапии. Есть экспериментальные и классические схемы борьбы с болезнью. Зафиксированы случаи самоизлечения от гепатита С. Врачи рекомендуют схему лечения. Но последнее «слово» всегда за пациентом. Чему доверять и как лечиться?

При диагностировании гепатита С противовирусное лечение не всегда нужно начинать немедленно. Примерно у 5-20% пациентов организм способен убивать инфекцию вирусного гепатита самостоятельно. Как? Срабатывает иммунная система. Если она сильная, пациент молод и ничем, кроме гепатита не болеет, врач может отложить терапевтический курс.При этом обращается внимание не только на возраст инфицированного, но и:

• генотип выявленного вируса;
• продолжительность инфицирования;
• вирусологическую нагрузку;
• склонность больного к развитию цирроза.

При выборе средств лечения болезни, медики обращают особое внимание именно на последний фактор. Чтобы установить, насколько у пациента вероятен цирроз, врач проводит исследование на выявление специфических иммуногенетических маркёров.

Немаловажен и опрос больного. Склонность к развитию цирроза печени обусловлена генетически.

Если риск развития осложнения высок, лечение начинают немедленно, даже при прочих предпосылках для самовыздоровления. Цирроз - необратимый процесс. Замещение большинства нормальных гепатоцитов нефункциональной фиброзной тканью является поводом для трансплантации органа. А это угрожает жизни пациента. Во-первых, печень может не прижиться. Во-вторых, подобрать донорский орган сложно.

Главной задачей терапии является эрадикация вируса, то есть его выведение из организма. Если сделать это невозможно, курс лечения направляют на замедление прогрессирования воспаленияв печени. Этопрепятствует переходу инфекции в рак или цирроз.

Эффективность терапии зависит от следующих факторов:

1. Возраста пациента и его изначального здоровья.
2. Состоянияпечени в момент диагностирования гепатита.
3. Вирусной нагрузки, то есть, количества выявленного возбудителя в крови.
4. Формы гепатита. Он бывает острый и хронический.

Медикаментозное лечение основано на использовании противовирусных препаратов.Назначаются лекарства прямого действия, поражающиебелковые соединения возбудителя гепатита. Патоген не может дальше размножаться.

До недавнего времени золотым стандартом терапии гепатита С считалась комбинация Рибавирина и Интерферона. Однако такое лечение не являлось безопасным. К тому же эффективность терапии не превышала 50%. Теперь существуют более действенные и безопасные препараты, способные полностью ликвидировать вирус. Среди них Ледипасвир, Софосбувир, Даклиназа.

У противовирусной терапии существуют противопоказания. Среди них:

• непереносимость отдельных компонентов лекарственного средства;
• неудачное лечение подобными препаратами в прошлом.

К тому же средства нового поколения имеют высокую стоимость. Каждый месяц приходится тратить от 500 до 2500 долларов. Поэтому новинки доступны ограниченному числу пациентов. Медикам вынуждены назначать старую схему терапии.

Обязательными при лечении как препаратами нового поколения, так и Интерфероном, являются вспомогательные средства. Главные из них - гепатопротекторы. Они защищают клетки печени, поддерживают их работоспособность. Врачи зачастую назначают Эссенциале и Силимар.

Выбор терапии всегда индивидуальный и основывается на результатах обследования. Продолжительность использования лекарств не менее 3 месяцев. В некоторых случаях пациенту приходится принимать медикаменты годами.

Результаты исследований доказали высокую устойчивость вируса гепатита С. Он может оставаться активным в высохшей крови примерно 6 недель. Продолжительность жизни вируса в воздухе напрямую зависит от температуры:

1. Если атмосфера прогрета в пределах +2-22 градусов, возбудитель может оставаться активным до 7 дней.
2. При изменении температуры воздуха в одну из сторон, активность вируса снижается.

Получается, если стоит задача убить возбудитель во внешней среде, нужно создать неблагоприятные для него условия.Холод патоген не уничтожит, лишь снизит активность. А вот кипячение убивает вирус.

Если на вирус гепатита С действовать ультрафиолетом, патоген погибает мгновенно.

После попадания вируса в организм, человек длительное время может чувствовать себя хорошо, даже не подозревая, что инфицирован. При этом возбудитель гепатитаможет выделяться во внешнюю среду вместе со слюной, кровью и другими биологическими жидкостями.

Опасными могут оказаться:

• высохшая на поверхности инструментов (косметических и медицинских), бритвенных станков и других предметов кровь;
• заражённые кровь, сперма и слюна, попавшие на повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки здорового человека.

За пределами человеческого организма, в условиях комнатной температуры, вирус, вызывающий гепатит С, может оставаться активным не менее 16 часов. В некоторых случаях возбудитель сохраняет жизнеспособность до 4 суток.

тоит помнить, что воздушно-капельным или контактным путём (при рукопожатии, объятиях) заразиться нельзя.

Инфекция долго может сохраняться в донорской крови. В водоёме патогенвыживаетоколо 10 месяцев.

Вирус, который вызывает развитие гепатита С, не является устойчивым к воздействию различных дезинфицирующих средств. Однако простого мытья рук после посещения общественных мест может оказаться недостаточно.

Для быстрого устранения вирусного агента необходимо продезинфицировать повреждённую поверхность кожи любым антисептическим средством. Уничтожить патоген могут:

• борная, соляна или фосфорная кислота;
• перекись водорода;
• Мирамистин или Хлоргексидин.

Во времяпроведения хирургических операций используется раствор йода, которым обрабатывается зона вмешательства. Это позволяет предотвратить попадание вируса в открытую рану.

Что же делать с хирургическими инструментами? Их всегда стерилизуют в специальных аппаратах, где воздействуют на инвентарь высокими температурами или ультрафиолетовыми лучами.

В салонах красоты для дезинфекции могут использоваться спиртосодержащие жидкости. Мощным антисептиком является, к примеру, этиловый спирт.В нёмвирус гибнет уже на второй минуте. Этил способствует разрушению белковой структуры возбудителя гепатита С.

Обрабатывая потенциально заражённый предмет спиртом, нельзя допускать его испарения в течение нескольких минут. В противном случае дезинфекция не действенна.

Избавиться от инфекции на вещах можно путём их кипячения. Если температура воды выше 50 градусов, патоген погибнет через полчаса. Когда температура достигает 100 градусов, вирус уничтожается на второй минуте.

Поэтому простой стирки вещей с засохшей кровью при 40-60 градусах может оказаться недостаточно.

Если инфицированная кровь попала на кожу, нужно:

1. Воспользоваться хлорной известью. Для этого порошок растворяется в воде в пропорции 1 к 100. Раствор эффективен в отношении вирусов гепатита, туберкулёза.
2. При повреждении кожных покровов острым предметом, необходимо сжать рану, постаравшись выдавить из неё кровь. После этого место пореза необходимо обработать мыльным раствором и смазать этиловым спиртом или йодом.
3. При попадании заражённой крови в глаза, их следует хорошо промыть 1-процентным раствором борной кислоты.
4. Если есть вероятность попадание вируса в рот, необходимо сплюнуть максимальное количество слюны, а полость прополоскать 70-процентным спиртовым раствором или раствором марганца.
5. При попадании вируса в носовые ходы, нужно закапать раствор серебра. В аптеках его именуютПротарголом.

В большинстве случаев, после выполнения вышеописанных действий, вирус гепатита С погибает. Чтобы убедиться в этом, нужно пройти комплексное обследование. Его проводят на 1, 4 и 12 неделях после предполагаемого заражения.

Поскольку эффективное лечение гепатита С требует значительных финансовых затрат, широкую популярность приобретают нетрадиционные схемытерапии. Одной из них является метод профессора Неумывакина, основанный на использовании перекиси водорода.

Использовать препарат необходимо следующим образом:

• в первый день принимать по 2-3 капли перекиси, растворённой в столовой ложке воды трижды в сутки;
• ежедневно количество перекиси увеличивают на 1 каплю;
• когда дозировка достигнет 10 капель, прекратить увеличивать дозу и принимать лекарство ещё 10 дней.

Другой вопрос - действие препарата на организм.

Неумывакин подчёркивает, что возможны серьёзные недомогания:

• рвота;
• диарея;
• головокружения;
• слабость.

Поэтому перед началом терапии по методе Неумывакина важно проконсультироваться с лечащим доктором. Противопоказанием к использованию экспериментальной схемы может стать перенесённая трансплантация органов.

Народные методы борьбы с вирусом

Если у пациента есть противопоказания к медикаментозному лечению гепатита С, можно воспользоваться наработками фитотерапевтов. Они советуют использовать лекарственные травы, которые обладают противовоспалительным, иммуностимулирующим, обезболивающим и спазмолитическим действиями.

Терапиятравами направлена на синтез организмом интерферона. Человеческие клетки способны вырабатывать его сами.Интерферон угнетающе действует на вирус и препятствует развитиюосложнений гепатита.

Для этого используют:

• отвар, приготовленный из семян расторопши;
• спиртовую настойку из семян расторопши;
• порошок, приготовленный из высушенного корня одуванчика;
• отвар, приготовленный из неочищенного овса;
• средство на основе кавказского морозника;
• настой, сделанный из кукурузных рылец;
• сок из чёрной редьки, смешанный с натуральным мёдом;
• водную настойку из многолетней маргаритки;
• настойку из любистка (семян и листьев).

Кроме того, могут использоваться натуральные соки лимона, черники, моркови и капусты. Сколько их принимать и по какой схеме, подскажет врач.

Медики доказали, что организм человека способен избавиться от вируса, который вызывает гепатит С, самостоятельно. Это возможно, если у человека сильная иммунная зашита. Состояние иммунитета играет важную роль и в стандартном лечении заболевания. Чтобы сократить время, терапии, а также избежать опасных последствий гепатита, следует соблюдать определённый режим питания, отказавшись от вредных привычек.

Дополнительно необходимо:

1. Соблюдать питьевой режим, выпивая в сутки не менее 7-8 стаканов чистой негазированной воды.
2. Отказаться от употребления жирной, жаренной и острой пищи, шоколада, сдобы и копчёностей.
3. Отказаться от алкоголя.
4. Обеспечить себе полноценный рацион с большим содержанием растительной пищи.
5. Исключать длительное голодание.
6. Питаться дробно. За сутки желательно трапезничать 5-6 раз, подготавливая 200-граммовые порции.
7. Ограничить употребление сахара.

Какой из генотипов вируса сложнее убить?

Всего медикам удалось выявить 11 различных генотипов данного вируса, но Всемирной Организацией Здравоохранения признанытолько шесть:

• первый делят на 3 подтипа: а,b, с;
• второй а, b, с и d квазитипов;
• третий генотип подразделяют на a, b, с, d, е, f подтипы;
• четвёртый штамм имеет ещё квазитип g;
• пятый и шестой генотипы гепатита С имеют только по одному а–штамму.

Самым распространённым является 1 генотип. Им заражено около 46% всех пациентов с гепатитом С. Реже, примерно в 30% случаев, диагностируют 3 штамм патогена.

Традиционной схеме лечения, основанной на использовании Интерферона, хуже всего поддаётся 1b генотип. Поскольку разработаны безинтерфероновые схемы терапии, удаётся избавиться и от этой разновидности инфекции.

Лечение гепатита С длительное и дорогостоящее. Поэтому медики рекомендуют соблюдать профилактические меры, которые позволят предотвратить заражение. Если же этого сделать не удалось, лечение должен назначать врач. Если медикаментозная терапия по каким-либо причинам невозможна, доктор может порекомендовать нетрадиционные методы.

Выявление специфических серологических мар­кёров при вирусном гепатите А и В не решило про­блему диагностики острого и хронического гепати­та. Всегда высказывалось предположение о нали­чии третьего распространённого типа вируса. Однако из-за отсутствия диагностических тестов заболевание обозначалось как гепатит ни А ни В. Недавно этот третий тип вируса был идентифици рован и назван HCV(рис. 16-29).Гепатит С, по-видимому, является самым распространённым в мире заболеванием печени. Установлено, что в мире имеется 300млн носителей вируса, в том числе приблизительно 2,5млн в Европе. По са­мым скромным подсчётам, в США острым гепа­титом С ежегодно заболевают 170тыс. человек. Из них у 70-80%инфекция персистирует и пере­ходит в хронический гепатит [З].

В США от хронических болезней печени еже­годно умирают 8-10тыс. больных и 1тыс. паци­ентам с этим заболеванием выполняют трансплан­тацию печени .

Установлено, что посттрансфузионный гепатит ни А ни В может передаваться шимпанзе, что по­зволило получить от этих животных и инфи­цированных доноров крови образцы плазмы с вы­сокой степенью контагиозности. Из этой плазмы экстрагирована РНК и методом обратной транс­крипции получена кДНК (рис. 16-29).Затем была создана библиотека кДНК путём встраивания участков генома в плазмидный вектор и клонирования вEscherichia coli . Различные белки, экспрес­сированные полученными клонами, подвергали скринингу против сыворотки реконвалесцента пос­ле гепатита ни А ни В, допуская, что она содержит антитела к предполагаемому агенту ни А ни В. После тестирования миллионов клонов и 6лет упорного труда был получен вирусспецифический клон, реагировавший с антителами в сыворотке реконвалесцента. Эта HCV-кДНКбыла кло­нирована в дрожжах; разработан серологический метод, позволявший выявлять антитела к эпитопу с100 вируса .Результаты были подтвержде­ны выявлением сероконверсии у инфицированных шимпанзе и больных с естественно развившимся заболеванием .

HCV-вирус размером 50-60нм, содержащий одну цепочку РНК с одной рамкой считывания и покрытый оболочкой (рис. 16-30).Он состоит из ЗОН аминокислот и 9033нуклеотидов. HCV,ве­роятно, имеет отдалённое родство с семейством флавивирусов, одним из представителей которых является вирус жёлтой лихорадки .

Серологические исследования

Серологические тесты позволяют обнаружить антитела к вирусным антигенам. Методы иммуно­ферментного анализа (ИФА) первого поколения предусматривают использование рекомбинантного антигена с100 (см. рис. 16-30,табл. 16-13).В после­дующих тестах использовались рекомбинантные и синтетические пептиды HCV,оказавшиеся более чувствительными и специфичными (табл. 16-14).

Методы ИФА третьего поколения основаны на использовании антигенов из сердцевинной части, а также NS3-,NS4- и М55-участков вируса . Определявшиеся в тестах первого поколения анти­тела к с 100появляются только через 4-6мес, а иногда даже через 1год после заражения. В то же время антитела к с33 появляются рано: на 11-й неделе у некоторых больных, а на 20-й неделе после начала заболевания -у всех (рис. 16-31).Однако наблюдаются ложноположительные результаты, а средний период между заражением и обнаружени­ем антител составляет 12нед .Исследование донорской крови методом ИФА обеспечивает 100% профилактику заражения реципиентовHCV. ТестыR1BAтретьего поколения позволили значи­тельно уменьшить число ложноположительных ре­зультатов ,но полностью устранить их не уда­лось .

Рис. 16-29. Идентификация клона HCV из печени шимпанзе, инфицированной вирусом ни А ни В, способствовала раз­работке тестов на выявление антител |68|.

Для выявления нуклеотидных последовательно­стей HCV(HCV-PHK) в печени и сыворотке ис­пользуется метод ПЦР с кДНК. Они присутству­ют обычно у лиц с наличием анти-НСV-антител и подтверждают заразность больного .ОднакоHCV-PHKможет быть выявлена также у больных, у которых отсутствуют анти-НСV-антитела, и, сле­довательно, на основании только теста на анти-НСV-антитела можно недооценить распространён­ность HCV-инфекции.Определение HCV-PHKпо­зволяет уточнить, являются ли анти-НСV-антитела свидетельством активной или просто перенесён­ной в прошлом инфекции. При ведении больных с хронической HCV-инфекциейследует опирать­ся на определение HCV-PHK,а не на такой не­специфический показатель, как активность сыво­роточных трансаминаз. ПЦР- сверхчувствитель­ный метод, однако она слишком сложна, занимает много времени, требует больших материальных затрат и не исключает несовпадения результатов разных лабораторий, что ограничивает её исполь­зование в широкой практике.

Новый количественный метод основан на амп­лификации сигнала разветвлённой ДНК (рДНК) .Это дорогой, но общедоступный и технически более простой метод, который, однако, менее чувствителен, чем ПЦР. Тест с рДНК может быть отрицательным, несмотря на виремию .Кровь для исследования берут с соблюдением всех необ­ходимых условий, центрифугируют не позднее чем через 2ч после образования сгустка. Сыворотку тотчас отделяют и по возможности замораживают в течение 2ч после взятия .С помощью теста рДНК на HCV-PHKу большинства анти-HCV-положительных доноров была выявлена HCV-PHK. Однако результаты этого теста не коррелировали с активностью трансаминаз ,которая может быть нормальной даже при высоких титрах циркулиру­ющего вируса. Уровень сывороточной HCV-PHK, определяемый методом ПЦР с рДНК, коррелиру­ет с тяжестью гистологических изменений . Метод позволяет контролировать эффективность лечения .

Таблица 16-13. Частота выявления (в %) анти-HCV среди доноров крови с помощью метода ИФА и дополнительных тестов

	Частота выявления
Великобритания
Скандинавия
Северная Америка
Средиземноморье
Южная Америка
Австралия
Группы риска
Больные гемофилией
Наркоманы
Гомосексуалисты

Уровень анти-HCVIgMкоррелирует с активно­стью вирусной инфекции и биохимическими при­знаками активной болезни печени при острой и хронической HCV-инфекции .

Вирус не удалось культивировать. Чувствитель­ны к HCVлишь человек и приматы. Вирус визуа­лизирован путём электронной микроскопии с ис­пользованием иммунологических методов иссле­дования .

Таблица 16-14. Результаты серологических тестов на гепатит С в зависимости от используемых бел­ковых антигенов из различных доменов вирусного генома

*Появляется рано, на 11-20-й неделе. Методом ПЦР выявляется также HCV-PHK.

**Метод рекомбинантного иммуноблотинга.

Рис. 16-30. HCVявляется одноцепочеч­ным РНК-содержащим вирусом, покры­тым оболочкой, размерами 50-60нм. Он имеет сердцевинный (С), оболочечный (Е) и неструктурные (Ns) домены. По­казано расположение полипротеинов, кодируемых HCV.Представлено взаимо­расположение отдельных вирусных бел­ков с22, с33 и с100.Указаны предпола­гаемые вирусные домены, кодирующие полипротеины.

Рис. 16-31.Динамика серологических маркёров хроничес­кого гепатита С. Как видно,HCV-PHKпоявляется рано, до повышения активности АлАТ, и определяется в течение длительного времени. Антитела к с22/33 появляются через12нед, а антитела кc100 - приблизительно только через20нед после заражения.

Генотипы

HCVи особенно локус, кодирующий его обо­лочку, отличаются значительной гетерогеннос­тью .Сердцевина вируса имеет относитель­но консервативную последовательность. Стабиль­ный некодирующий локус на 5"-конце был амплифицирован с целью генотипирования. Су­ществует 6филогенетических групп и по край­ней мере 50генотипов. Имеются географичес­кие различия в частоте выявления различных ге­нотипов (табл.16-15).

Особенно тяжело протекает заболевание при за­ражении вирусом генотипа Ib. Он, возможно, обус­ловливает большую длительность инфекции. Ис­точником заражения при этом генотипе является перелитая кровь, либо установить его не удаётся. Особенно распространён вирус генотипа 1Ь в Ав­стралии, Европе и США. Эффективность лечения гепатита, вызванного вирусом генотипа 1Ь, ИФН существенно снижается .Она намного выше при гепатитах, вызванных вирусами генотипов 2а и 2b |22]. Наилучшими прогностическими критериями стойкого ответа на лечение ИФН являются количество вируса и его генотип .При зара­жении вирусом генотипа 1b рецидивы гепатита пос­ле трансплантации печени наблюдаются чаще.

Вирус генотипа 4,обнаруживаемый в основном на Среднем Востоке, также устойчив к ИФН.

Таблица 16-15. Географические особенности рас­пространения генотипов HCV

Квазивиды вируса гепатита С

РНК-содержащие вирусы представляют собой гетерогенную комбинацию близкородственных мутантных геномов, образующихся вследствие большой частоты ошибок при репликации РНК. Эти антигенные варианты обозначают как квази­виды. Степень разнообразия коррелирует с про­грессированием поражения печени .Квазиви­ды характеризуются различной чувствительностью к ИФН .Низкая гетерогенность повышает ответ на противовирусное лечение, так как в пос­леднем случае имеется меньше вариантов, усколь­зающих от иммунного надзора и, таким образом, выживающих после противовирусного лечения .

Эпидемиология

Гемотрансфузии

Приблизительно 0,01-2%доноров крови во всём мире являются носителями гепатита С (см. табл. 16-13) .К факторам риска развития ос­трого гепатита С в США относят инъекции лекар­ственных препаратов, трансфузии в анамнезе, работу в сфере здравоохранения, половые и внутрисемейные контакты и плохое социально-эконо­мическое положение (рис. 16-32)[З]. В ранних ис­следованиях с использованием тестов первого поколения получены завышенные показатели вы­явления анти-НСV-антител у доноров. При исполь­зовании дополнительных тестов установлено, что в Великобритании и Скандинавии инфицировано лишь 0,01-0,1%доноров, а в США -только 0,3%. В Египте отмечается наибольшая частота вирусо­носительства среди доноров [I].Анти-НСV-антитела были обнаружены у 12%детей сельских на­чальных школ, 22,1%новобранцев и 16,4%детей с гепатоспленомегалией [I].

Введение в лабораторную практику тестов вто­рого поколения на анти-НСV привело к значи­тельному снижению частоты посттрансфузионных гепатитов. В Испании этот показатель снизился с 9,6до 1,9% .В Японии количество заболеваю­щих посттрансфузионным гепатитом уменьшилось на 73% .В США применение для скрининга НСV-инфицированных доноров косвенных маркё­ров (анти-НВс-антитела и активность АлАТ) сни­зило заболеваемость посттрансфузионными гепатитами на 73% .Эти маркёры в настоящее время, когда для скрининга существуют тесты на анти-HCV-антитела, определяют редко. Их ценность окончательно ещё не установлена .

Рис. 16-32. Факторы риска развития острого гепатита С в США (1990-1993): половые или бытовые контакты, работа в медицинских учреждениях, частые контакты с кровью и инъекционная наркомания. К другим факторам высокого риска относятся низкий социально-экономический статус и частая смена полового партнера. (По данным Центров по контролю и профилактике болезней .)

Трансфузии компонентов крови

У лиц, которым проводятся многократные ге­мотрансфузии, риск заражения особенно высок. У больных талассемией из-за частых гемотрансфу­зий в 10-50%случаев выявляют анти-HCV .

Приблизительно до 1964г. концентраты факто­ров свёртывания были зараженыHCV .В ре­зультате почти 100%больных гемофилией, кото­рым переливали нестерилизованные большие пулы факторов свёртывания, оказались HCV-положитель­ными .Внедрение в практику обработки паром препаратов коагуляционных факторов привело к снижению вероятности этого пути инфицирования.

Описан гепатит С у больных с первичной гипогаммаглобулинемией после введения им заражён­ного иммуноглобулина .

Инфузии заражённого анти-резус IgDпривели к большим вспышкам гепатита С в Ирландии и Германии .В настоящее время рассматриваются иски пострадавших о материальной компенсации.

Парентеральное заражение

Вероятность заражения гепатитом С после уко­ла инфицированной HCVиглой составляет 3-10% .

К группе риска инфицирования HCVотносятся стоматологи; заражение, вероятно, происходит в результате контакта с кровью и слюной больных. Так, в Нью-Йорке анти-НСV-антитела были об­наружены у 8 (1,75%)из 456стоматологов, в то время как из 723обследованных контрольной груп­пы -лишь у 1 (0,14%).Особенно высок риск за­ражения у челюстно-лицевых хирургов .Ин­фицированный хирург может передать HCVсво­им больным .

В центрах гемодиализа больные заболевают ге­патитом С не только вследствие гемотрансфузий, но и из-за нарушения правил асептики при прове­дении гемодиализа .У этой категории боль­ных риск заражения с годами увеличивается.

В США 40%больных с острым гепатитом С со­ставляют инъекционные наркоманы, использую­щие общие иглы и шприцы. Инъекция могла быть выполнена много лет назад и уже забыта больным.У 28%наркоманов, живущих в городах, через2года после инъекций обнаруживаются анти-НСV-антитела .

Роль половых и внутрисемейных контактов в распространении инфекции

Роль половых и внутрисемейных контактов в распространении гепатита С считается незначи­тельной, хотя этот вопрос ещё обсуждается . Исследования, на которых основывается такое мнение, проводились у небольшого числа больных и были неконтролированными. В них определя­лись анти-НСV, а не НСV-РНК. По данным боль­шинства популяционных исследований, анти-HCV-антитела не обнаруживались до 16-летнего возраста, что позволяет предполагать важную роль передачи инфекции половым путём .Имеются географические различия в частоте заражения по­ловым путём. Тем не менее при обследовании боль­ных гемофилией, имеющих анти-HCV, выявлена инфицированностьHCVу тех, кто часто менял полового партнёра . Однако, по данным иссле­дования, проведённого в Испании,HCVбыл вы­явлен лишь у 6%инъекционных наркоманов с гетеросексуальными контактами .

Исследование образцов сывороток 94супругов женщин, заражённыхHCVпри переливании ин­фицированного иммуноглобулина, не выявилоHCV-РНК ни в одном случае .Лишь у 3из 231 ребёнка, которые принадлежали этим парам, были найдены серологические маркёрыHCV.

Трудно дать медицинские рекомендации супру­гам, один из которых является HCV-положительным. Лицам с постоянным половым партнёром не следует его менять. При частой смене партнёра не­обходимо использовать презервативы. Распростра­нённостьHCVсреди гомосексуалистов составляет3%,среди проституток - 6%,а среди лиц с гетеросексуальными контактами, посещающих венероло­гические клиники, - 4%.Внутрисемейное распрос­транение происходит редко, однако, если это случа­ется, у всех заражённых членов семьи выявляется один и тот же штамм вируса .

Вертикальная передача наблюдается редко. Её вероятность повышается при наличии в сыворот­ке матери HCV-PHK .Риск трансмиссии гепа­тита С увеличивается при сопутствующей ВИЧ-инфекции у матери .Заражение плода более вероятно, если мать заболевает острым гепатитом С в последнем триместре беременности.HCVне пе­редаётся через материнское молоко .У детей, рождённых от анти-HCV-положительных матерей, обычно в течение 6мес выявляются циркулирую­щие антитела, что, вероятно, является следствием пассивной передачи, однако HCV-PHKпри этом отсутствует .

Гепатит С при невыявленных факторах риска

Что могло быть причиной заболевания у милли­онов носителей вируса без факторов риска? Внут­рисемейное распространение инфекции возмож­но, однако наблюдается редко. Заражение может произойти при общем пользовании лезвиями для бритья, зубными щётками или нестерильными шприцами и иглами. К другим возможным при­чинам относятся инъекции наркотиков в анамне­зе, а также лечение нетрадиционными методами, например акупунктурой, и порез кожи ножом .

Гепатит С -значительно менее заразное забо­левание, чем гепатит В. Для заражения гепатитом С требуется перенос большого количества вирус­ных частиц.

Острый гепатит С

Инкубационный период заболевания составля­ет от 5до 12нед. Только у 25%заражённых разви­вается желтуха; течение болезни может быть пол­ностью бессимптомным. У ВИЧ-инфицированных больных заболевание может быстро прогрессиро­вать .

Частота фульминантного гепатита при HCV-ин­фекцииразлична. В западных странах фульминан­тный гепатит ни А ни В не является также гепати­том С .Однако в Лос-Анджелесе у 9из 15 больных с острым фульминантным гепатитом обна­руживалась HCV-PHK .В Японии и на ТайванеHCV-инфекциябыла выявлена приблизительно у50%больных с фульминантным гепатитом .

Заболевание может осложняться апластической анемией , агранулоцитозом и периферической нейропатией.

Активность сывороточных трансаминаз нарас­тает умеренно, превышая в 15раз верхнюю гра­ницу нормы. HCV-PHKможет обнаруживаться в сыворотке через 1-2нед после инфицирова­ния .Активность трансаминаз возрастает че­рез 7-8нед. При полном выздоровлении HCV-PHKв сыворотке не выявляется, но антитела пер­систируют в течение нескольких месяцев.

Через 1год у большинства больных с посттранс­фузионным гепатитом сохраняется повышенная активность трансаминаз. У большей части этих больных развивается хронический гепатит, а у 20% отмечается прогрессирование заболевания до цир­роза. Заболевание развивается незаметно и прояв­ляется волнообразными колебаниями активности трансаминаз (см. главу 17).

HCV-инфекциячасто сопровождается развити­ем ГЦК (см. главу 17).

Сочетание с другими заболеваниями

HCVоказывает подавляющее действие наHBVиHDV .Тем не менее у больных с двойной или тройной вирусной инфекцией (HCVв сочета­нии с HBVи HDV)заболевание имеет более тяжё­лое прогрессирующее течение и резистентно к ле­чению ИФН .

У больных гемофилией, инфицированных ВИЧ, отмечается более высокий уровень HCV-PHK , однако этот показатель, по-видимому, не влияет на выживаемость .Алкогольная болезнь печени спо­собствует повышению уровня HCV-PHKв сыворот­ке и снижает эффективность лечения ИФН .

Профилактика

Исследование донорской крови на анти-HCV-антитела, а также ограничение использования общих шприцев и игл привели к снижению заболеваемо­сти посттрансфузионным гепатитом (например, в Египте при лечении шистосомоза препаратами сурьмы). Получить вакцину трудно из-за очень ма­лых количеств вируса в крови. Разработка вакци­ны против HCVнаходится на начальном этапе. Ос­новными препятствиями являются гетерогенность вируса и отсутствие доказательств выработки ней­трализующих антител в ответ на её введение. Ис­пользование высококонсервативной некодирующей нуклеотидной последовательности на 5"-конце ге­нома целесообразно для проведения ПЦР, но не для конструирования вакцины. Необходимо найти кри­тический участок с консервативной последователь­ностью, который кодировал бы антиген, способный стимулировать полноценный иммунный ответ. Раз­работка систем для культивированияHCVinvitroоблегчит исследования по получению антител, ко­торые перекрестно нейтрализуют различные вирус ные изоляты. Вакцины, полученные из оболочки вируса, при испытании на шимпанзе не обеспечи­вали иммунитета к гетерологичной или гомоло­гичной HCV-инфекции .Возможно, больные с множественными эпизодами HCV-инфекции,как и шимпанзе, не реагируют на такую вакцинацию.

Недостаток другого исследования по разработ­ке вакцины в экспериментах на шимпанзе зак­лючался в использовании больших доз рекомби­нантного вирусного белка, что на практике труд­ноосуществимо .Кроме того, проводилась попытка введения небольших количеств вируса во время ожидаемого пикового уровня антител. Длительность гуморального ответа остаётся не­определённой.

Анти- HCV -положительные доноры крови

Тактика в отношении анти-HCV-положительных доноров не разработана, так как трудно предска­зать течение болезни у каждого из них. Алгоритм действий основан на подтверждении наличия анти-HCV-антителтестами второго поколения, обнару­жении в сывороткеHCV-PHKи биопсии печени в тех случаях, когда это необходимо (рис. 16-33) . У большинства анти-HCV-положительных доноров в сыворотке крови обнаруживают HCV-PHK,и они могут быть источником зараженияHCVнезависи­мо от повышения активности трансаминаз . Большинство доноров крови с анти-HCV-антителами страдают хроническим гепатитом С с нормальной или повышенной активностью АлАТ. У доноров с нормальной активностью АлАТ и отсут­ствием HCV-PHKв сыворотке гистологические из­менения в печени обычно отсутствуют либо они минимальны, что, по-видимому, свидетельствует о наступившем выздоровлении .

Рис. 16-33.Алгоритм дальнейшего обследования больных при обнаружении анти-HCV-антител методом ИФА |21].

Вирусный гепатит С (ВГС, HCV) встречается во всех странах мира. По предварительным данным, ВГС инфицировано около 3% населения земного шара (170 миллионов). Наибольшее распространение заболевания наблюдается в регионах Африки, Восточной и Центральной Азии, а также в Европейском регионе и регионе Восточного Средиземноморья. Показатели распространенности инфекции в других регионах составляют от 0,5% до 1%. Ежегодно умирают от вирусного гепатита С примерно 400 тысяч человек.

Немного о вирусе гепатита С

Вирус гепатита С является сложным РНК-содержащим вирусом. Сложным считается вирус, который покрыт снаружи дополнительной жирорастворимой оболочкой (суперкапсид). Суперкапсид придает вирусу дополнительную «прочность».

Вирус гепатита С вызывает как острую, так и хроническую формы заболевания (острый и хронический гепатит). Острая форма вирусного гепатита С обычно протекает бессимптомно. У 85-90% лиц, которые перенесли острую форму, происходит формирование хронической формы. У лиц с хронической формой ВГС риск развития цирроза печени в течение 20 лет составляет 15–30%. Поэтому чаще у человека выявляют заболевание уже на поздних стадиях, что затрудняет лечение.

Особенностью строения генома вируса гепатита С является его высокая мутационная изменчивость (то есть способность постоянно изменять свою антигенную структуру). Это позволяет возбудителю избегать иммунного ответа и длительно находиться в организме человека. Поэтому до сих пор не разработана вакцина и перенесенная ранее инфекция не предотвращает новые заражения.

Отмечено также, что среди симптомов основного заболевания (со стороны печени), могут наблюдаться и внепеченочные проявления. Последние встречаются, по различным данным, у 30-75 % пациентов. Установлена роль ВГС в развитии неходжинской В-клеточной лимфомы, смешанной криоглобулинемии, идиопатической тромбоцитопении, гломерулонефрита, нефротического синдрома, болезней кожи и др.

Выделяют шесть генотипов (штаммов) вируса, которые в свою очередь разделяются на субтипы (1a и 1b). Все генотипы возбудителя ВГС на лечение реагируют по-разному, что стоит учитывать при начале терапии. Распределение штаммов вируса зависит от региона. На постсоветском пространстве наиболее часто встречаются 1(преимущественно 1b), 2 и 3 генотипы HCV. Распространенность вирусного гепатита С в мире, включая его генотипы, представлена на рисунке:

Лечение ВГС

Как было уже упомянуто выше, пациентов с вирусным гепатитом С выявить не так уж и легко. А у пациентов, которым удалось подтвердить диагноз, обнаруживается сформированный цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени), что значительно снижает прогноз на излечение от заболевания.

Острая форма ВГС очень редко ассоциируется как заболевание угрожающее жизни пациенту. По статистическим данным ВОЗ, около 15% инфицированных лиц спонтанно излечиваются в течение полугода с момента заражения без применения какого-либо лечения. У остальных же людей, как было упомянуто выше, формируется хроническая форма HCV. В результате вирусный гепатит C не всегда требует назначения лечения. Это связано с тем, у некоторых пациентов, благодаря иммунной системе, инфекционный процесс прекращается и у некоторых пациентов с хроническим вариантом заболевания не происходит повреждение печени.

Доступность лечения вирусного гепатита С улучшается, но остается ограниченным. По статистическим данным ВОЗ, в 2015 году в мире из 71 миллиона человек с вирусным гепатитом С, только каждый пятый (14 миллионов) знал о своем диагнозе. В том же году терапию начали только 7,4% человек с выставленным диагнозом (1,1 миллионов).

Целью терапии является уничтожение (эрадикация) возбудителя для предотвращения развития:

• цирроза печени;
• декомпенсации сформированного цирроза печени;
• гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК);
• тяжелых внепеченочных проявлений;
• смерти пациента.

Критерием эффективности проводимого лечения является достижение определенного уровня РНК вируса (<15 МЕ/мл), определяемой методом ПЦР (то есть достижение устойчивого вирусологического ответа - УВО) через 12 недель (УВО 12) и 24 недели (УВО 24) после завершения терапии. Долгосрочные наблюдения демонстрируют: достижение УВО приводит к полному излечению от заболевания более чем у 99% пациентов.

Эрадикация возбудителя у пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени снижает риск декомпенсации состояния и развития ГЦК (но не устраняет его полностью). У пациентов с декомпенсированным циррозом уничтожение возбудителя снижает потребность в проведении трансплантации печени. После достижения УВО, пациенты с циррозом или выраженным фиброзом печени должны находиться на диспансерном учете.

Помните, не стоит начинать самостоятельное лечение, тем более, не стоит прибегать к нетрадиционным методам терапии. Требуется консультация врача-инфекциониста.

Новые возможности терапии

Стандарты лечения пациентов с ВГС быстро меняются. Даклатасвир, Софосбувир и комбинированный препарат Софосбувир/Ледипасвир включены в состав международных схем лечения, которые способствуют достижению излечиваемости на уровне 95%.

Эти лекарства называются противовирусными препаратами прямого действия (ППД). Свое название эти препараты получили, потому что непосредственно действуют на процесс репликации (размножения) вируса, в отличие от других препаратов. Эти лекарства более безопасные, лучше переносятся пациентами и гораздо более эффективные, чем старые виды терапии. С помощью ППД можно излечивать больше пациентов с ВГС, а также сделать курс терапии более коротким (обычно 12 недель - около 3-х месяцев). Стоимость производства этих лекарств является низкой, но во многих странах с низким и средним уровнями дохода они остаются очень дорогостоящими. В некоторых странах (преимущественно, с низким уровнем дохода) цены на эти лекарственные средства, в настоящее время, значительно уменьшились, благодаря внедрению дженериков (аналогов этих препаратов).

По статистическим данным ВОЗ, в 2015 году приблизительно 50% людей, которые начали лечение, получали ППД. За годы общее число пациентов в мире, которые получили лечение, достигло в том же году 5,4 миллиона человек. Большинству пациентов, которые получали лечение до 2015 года, назначались «старые» виды терапии (преимущественно препараты на основе интерферона).

Оптимальная длительность курса терапии должна основываться на определении штамма вируса. Продолжительность терапии заболевания определяется лечащим врачом, согласно международным рекомендациям по лечению этого заболевания.

Сегодня для лечения ВГС используются следующие препараты с лучшими результатами, представленные в таблице:

Лекарственное средство	Форма выпуска	Дозировка	Побочные эффекты
Рибавирин	Капсулы, содержащие 200 мг Рибавирина	2 капсулы утром и 3 капсулы вечером, если масса тела пациента меньше 75 кг или 3 капсулы утром и 3 капсулы вечером, если масса тела пациента больше 75 кг	Наиболее частыми являются: сыпь, кашель, гемолитическая анемия,коррекция которой проводится последовательным снижением дозы. У пациентов с выраженным снижением экскреторной функции почек требуется коррекция дозы препарата. Значительный тератогенный и/или эмбриоцидный эффект наблюдался у всех видов животных, получавших Рибавирин. Рекомендуется использовать эффективные формы контрацепции у женщин детородного возраста и их партнеров на протяжении всего периода лечения и в течение полугода после его окончания.
Софосбувир	Таблетки, содержащие 400 мг Софосбувира		Хорошо переносится большинством пациентов при терапии длительностью от 12 до 24 недель. При терапии Софосбувиром и Рибавирином наиболее часто (> 20%) встречаются: слабость, головная боль. При терапии Софосбувиром, Пегилированным интерфероном и Рибавирином наиболее часто (>20%) встречаются: бессонница, слабость, головная боль, тошнота, анемия; транзиторные клинически незначимые повышения уровня КФК, амилазы и липазы.
Даклатасвир	Таблетки, содержащие 30 или 60 мг Даклатасвира	1 таблетка 1 раз в день (утром)	Хорошо переносится большинством пациентов, включая пациентов с циррозом печени. Наиболее часто(>10%) встречаются: тошнота, головная боль, слабость.
Софосбувир/Ледипасвир	Таблетки, содержащие 400 мг Софосбувира и 90 мг Ледипасвира	1 таблетка 1 раз в день (утром)	Тошнота, рвота. Слабость в мышцах, ухудшение внимания и памяти нечеткость предметов, нарушение координации движений. Во время терапии пациентам рекомендуется отказаться от любого вида деятельности, который требует повышенного внимания и реакции.
Паритапревир/Омбитасвир /Ритонавир	Таблетки, содержащие 75 мг Паритапревира, 12,5 мг Омбитасвира и 50 мг Ритонавира	2 таблетки 1 раз в день (утром)	Быстрая утомляемость и тошнота. При комбинации с Дасабувиром, кроме побочных эффектов последнего, наблюдался зуд кожи.
Дасабувир	Таблетки, содержащие 250 мг Дасабувира	1 таблетка 2 раза в день (утром и вечером)	Повышенная утомляемость, тошнота, бессонница, зуд, слабость или упадок сил (астения), анемия.

Список этих лекарственных средств был отобран для построения современных схем лечения в странах СНГ. Отбор проводился благодаря информации, полученной в результате проведения клинических исследований и использования этих препаратов в течение нескольких лет в странах Европы и Северной Америке.

При необходимости применения Рибавирина врачам рекомендуется провести предварительный тщательный контроль побочных эффектов. Необходимо учитывать, что у пациентов с патологией крови (гемоглобинопатии) может потребоваться переливание крови .

В случае применения схем терапии, основанных на ППД, отсутствуют абсолютные противопоказания к проведению лечения. Лечение не рекомендуется проводить пациентам с ограниченной продолжительностью жизни, обусловленной сопутствующими заболеваниями, не связанные с патологией печени. Возможные терапевтические комбинации лекарственных средств при разных генотипах HCV, встречающихся на территории постсоветского пространства, представлены в таблице:

Рекомендации по терапии лиц с хроническим ВГС без цирроза печени с/без ВИЧ, включая пациентов, которые раньше не получали лечения или с неэффективным результатом лечения без использования ППД представлены в таблице:

Генотип	Без предшествующей терапии или с лечением в анамнезе	Софосбувир + Рибавирин	Софосбувир/Ледипасвир	Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир + Дасабувир	Софосбувир + Даклатасвир
1а	Без лечения Лечившиеся	Нет	8-	12 недель с Рибавирином	12 недель, без Рибавирина12 недель с Рибавирином или 24 недели без Рибавирина
1b	Без лечения Лечившиеся	Нет		8-12 недель, без Рибавирина12 недель, без Рибавирина	12 недель, без Рибавирина
2	Без лечения Лечившиеся	12 недель 16 недель	Нет	Нет	12 недель, без Рибавирина
3	Без лечения Лечившиеся	24 неделиНет	Нет	Нет	12 недель, без Рибавирина12 недель с Рибавирином или 24 недели без Рибавирина

На вопросы ответила профессор Хухлина А.С — заведующий кафедрой внутренней медицины, доктор медицинских наук, профессор, терапевт и гастроэнтеролог высшей категории.

Что такое вирусный гепатит? Какие разновидности вирусов этого типа могут вызывать заболевания у человека?

Вирусный гепатит — группа инфекционных заболеваний с преимущественным воспалительным поражением печени и синдромом интоксикации. Чаще всего гепатит может быть вызван вирусами гепатита: А, В, С, D, G, Е, TTV, Sen и др. Также развитию гепатита способствуют цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр и др. Перечисленные вирусы гепатита вызывают острые вирусные гепатиты, а вирус Епшейн-Барр вызывает инфекционный мононуклеоз, при котором также возникает воспаление печени. Острые гепатиты В, В + D, С хронизуируются, могут прогрессировать до цирроза печени и привести к развитию рака различной локализации, таким образом, существенно сократить продолжительность жизни человека.

Правда, наиболее опасный из них вирусный гепатит С? Что он собой представляет и чем является наиболее угрожающим?

Вирусный гепатит С (ВГС) остается главным вызовом национальной здравоохранении: в последнее время существенно возросло количество больных циррозом печени, рак печени, рак поджелудочной железы, почки, матки — заболевания, возникающие при содействии вируса гепатита С. Смертность от гепатита С в ближайшие 5 лет выросла в 2,5 раза. Десятилетнее выживание больных циррозом печени составляет около 50%. Опасность вируса гепатита С заключается в том, что для него характерно первично хроническое течение без желтухи с минимальным перечнем клинических симптомов. Именно поэтому больные за медицинской помощью не обращаются до развития необратимых осложнений, поскольку на самом деле заболевание неуклонно прогрессирует. Гепатит С диагностируется чаще всего случайно или с появлением симптомов при 2-4 стадиях фиброза печени, или уже при переходе гепатита в цирроз печени. Указанные изменения являются необратимыми, поскольку прогрессирует печеночная недостаточность, присоединяются расстройства функций мозга (энцефалопатия), почек (гепаторенальный синдром) и нарушения свертывания крови (кровотечения), от которых больной умирает.

Где и как можно заразиться вирусом гепатита С и правда ли, что для инфицирования достаточно даже капли человеческой крови, которую видно только под микроскопом?

Да, действительно, для инфицирования достаточно порезаться лезвием для бритья, на котором осталась кровь больного вирусным гепатитом С, не простерилизовали течение 30 мин при температуре 60-1000 °С после использования инфицированным лицом. И таких случаев множество.

Самый высокий риск инфицирования вирусом гепатита С имеют лица, употребляющие инъекционные наркотики и пользуются применяемыми иглами для инъекций, и лица, которым переливали препараты крови до 1987 года. Промежуточный (средне-повышенный) риск ВГС имеют пациенты, находящиеся на гемодиализе (аппарат «искусственная почка»), лица, которым были пересажены органы (трансплантация) или которым переливали кровь до 1992, и все те, кому по жизненным показаниям была перелита кровь от донора, а затем оказался положительный результат анализа на маркеры ВГС, лица с заболеваниями печени неустановленной природы, младенцы, родившиеся от инфицированных ВГС матерей. К следующей категории (повышенного риска) относятся медицинские работники, контактирующие с кровью пациента, инфицированного вирусом ГС, лица, имеющие половые контакты со многими партнерами, или с одним инфицированным партнером, лица, часто выполняют процедуры маникюра, педикюра, пирсинга, татуажа, бритье с возможным повреждением кожных покровов, которые обслуживаются в салонах, где персонал не соблюдает правила асептики и антисептики, а не стерилизуется надлежащим образом инструментарий многоразового использования. Лицам из всех групп риска по гепатиту С следует пройти обследование на маркеры ВГС и вакцинацию от гепатита В, поскольку у них есть риск заражения этой инфекцией тоже.

Почему количество больных гепатитом С увеличивается очень быстрыми темпами? Кроме отсутствия вакцины, еще является причиной этого? Можно ли говорить об эпидемии гепатита С?

Главной причиной непрерывного распространения вирусного гепатита является недостаточный санитарно-эпидемиологический надзор по соблюдению частными заведениями (парикмахерские салоны, стоматологические кабинеты и т.д.) правил асептики, антисептики, стерилизации инструментария многоразового использования, поскольку он является частым источником инфицирования значительной части населения, а также недостаточная осведомленность населения о данной проблемы, принадлежности к группам риска повышенной вероятности инфицирования.

Сейчас общественные организации, масс медиа, демонстрируя неофициальную статистику инфицированности населения и заболеваемости вирусным гепатитом, в один голос говорят о «непризнанной» эпидемии вирусного гепатита С, однако официальной информации о данном факте нет.

Показатели заболеваемости гепатитом С

По данным экспертов вирусом гепатита С инфицировано до 10% населения, пятая часть из которых — больные хроническим вирусным гепатитом С. Заболеваемость действительно постоянно растет, однако никто не имеет точной статистики по распространенности данной болезни, поскольку заболевание имеет малосимптомное течение. Сейчас в реестре больных вирусным гепатитом С, ожидающих лечение за средства, выделенные по квоте для Черновицкой области в рамках выполнения Национальной программы борьбы с вирусными гепатитами, а также средства Региональной программы Департамента здравоохранения, зарегистрировано около 500 человек. Областная санэпидемстанция ведет реестр всех больных, обследуются в государственных и частных лабораториях, лечебных учреждениях города и области, и эти данные, конечно, более точны.

Кто болеет гепатитом? Это социально незащищенные слои населения или и вполне благополучные люди?

Болеют лица различных социальных групп. Прежде всего, это потребители инъекционных наркотиков, ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом часто имеют коинфекцию вируса гепатита С или В, лица, которым провели переливания некарантизованои на вирус гепатита С крови или выполнили оперативное вмешательство по жизненным показаниям нестерильным инструментарием (в зоне АТО), больные хронической болезнью почек 5-й стадии, постоянно выполняют процедуры гемодиализа, лица, ведущие аморальный образ жизни с частой сменой сексуальных партнеров, или с неизвестными лицами в местах отдыха, или постоянным партнером, больным хроническим вирусным гепатитом С, а также все те лица, указанные в группах риска случайного инфицирования ВГС в салонах красоты, частных стоматологических кабинетах в условиях небрежного использования специалистами нестерильной инструментария.

Как предотвратить инфицирование гепатитом С? Есть ли перспектива, что в ближайшее время будет изобретена вакцина против этого инфекционного заболевания?

Предотвратить инфицирование ВГС можно, если включить инстинкт самосохранения и соблюдать элементарные правила безопасности при обслуживании в салонах, например, пользоваться своим собственным стерильным инструментарием, выбирать салоны с работниками, которым вы доверяете. Основным правилом профилактики является не принадлежать, или выйти, если раньше вы там были, из групп риска повышенной вероятности инфицирования ВГС, если это возможно. Известно, что вакцина против вируса гепатита С уже создана и находится на стадии клинической апробации. Хочется верить, что вскоре она будет внедрена в практику здравоохранения.

О гепатите С говорят, что он «мягкий» убийца. Действительно ли течение болезни почти бессимптомно? Какие ранние симптомы болезни позволяют заподозрить гепатит С?

Скрытый (инкубационный) период при остром ВГС составляет около 50 дней (от 20 до 140). Симптомы острого гепатита С могут не проявиться никогда, или маскироваться под грипп, ОРВИ, пищевое отравление. Проявления инфекции могут вообще быть обнаружены только тогда, когда гепатит перейдет в цирроз. ВГС — это заболевание с преимущественно бессимптомным течением, диагностируется чаще случайно, когда люди обследуются по поводу других заболеваний: поджелудочной железы, желчного пузыря, щитовидной железы, сосудов, сердца, почек, крови (анемия), заболеваний суставов, а в процессе обследования выявляют ВГС.

Чаще других симптомов возникают астения, общая слабость, утомляемость, ощущение тяжести или боль в правой подреберной области, вздутие живота, снижение аппетита, сыпь на коже. У незначительного количества лиц возникают тошнота, расстройства стула.

Для хронического гепатита С характерны увеличение размеров печени, селезенки (УЗИ), периодические колебания биохимических показателей функционального состояния печени. В активную фазу гепатита активность аминотрансфераз (маркеров повреждения печени) возрастает. Маркерами наличии вируса гепатита в организме является наличие диагностических титров антител к РНК вируса гепатита С, наличие РНК вируса в крови, которую можно подтвердить путем цепной полимеразной реакции в любой лаборатории города.

В вашей практике пациенты, больные гепатитом, обращаются за медицинской помощью своевременно или не совсем?

Пациенты обращаются несвоевременно. К сожалению, большинство населения не желает соблюдать принципы диспансеризации населения, которые были начаты еще в прошлом веке. Я имею в виду ежегодное общее обследование: ренгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, что указывает на функциональное состояние печени, почек, уровень глюкозы, липидный спектр крови и т.д., ультразвуковое исследование внутренних органов и тому подобное. И нам, конечно, легче было бы диагностировать заболевание на ранней стадии, принять меры по быстрой эрадикации вируса.

Можно ли вылечиться от гепатита С?

Несмотря на то, что в свое время было большое количество отказов от прививок против гепатита В, а сейчас — дефицит вакцины, есть риск увеличения количества больных и гепатитом В в недалеком будущем?

Конечно, количество больных гепатитом В возрастает так же, поскольку факторы риска и группы риска инфицирования при обоих гепатитах одинаковые, парентеральный, половой, вертикальный (от матери к плоду) механизмы инфицирования также одинаковы. Если не повысится сознание населения относительно важности вакцинации и не сработает инстинкт самосохранения (уберечься от факторов риска), а также не появится совесть у тех работников сферы обслуживания, небрежное отношение которых способствует росту распространенности вирусных гепатитов, ситуация существенно ухудшится.

В результате изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, циркулирующих в организме хозяина. Именно с наличием квазивидов связывают ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию HCV в организме, формирование ХГ, а также устойчивость к интерферонам.

Хронический вирусный гепатит С за последние 5 лет вышел на первое место по заболеваемости и тяжести осложнений. В структуре заболеваемости хроническим вирусным гепатитом в странах Западной вРопы на долю HCV-инфекции приходится 60-80 % случаев.

Лечение и исход инфекции вирусом гепатита С (элиминация или перстенция вируса), наличие и выраженность поражения печени, других

органов и систем определяются взаимоотношением факторов вируса: количество инфицировавшего материала, спектр инфицируемых клеток, способность вируса к мутациям, выраженность цитопатического эффекта) и факторов хозяина.

Прогрессирование ХГС обусловлено множеством факторов (характер вируса, коинфекции HBV и HIV, злоупотребление алкоголем, наркомания, возраст больного). К факторам вируса относят его генотип степень гетерогенности популяции (квазивиды), объем инфицировавшего материала. Несмотря на наличие данных о влиянии генотипа HCV на течение и прогноз ХВГС, их результаты противоречивы. Учитывая установленную связь генотипов HCV с различными путями инфицирования (преимущественно распространение lb при гемотрансфузиях, 1а, 2а, 3 - среди наркоманов), предполагается, что тяжелое течение заболевания, вызванное инфекцией HCV lb, может быть обусловлено влиянием дополнительных факторов - инфицированием при гемотрансфузиях (большой объем инфицированного материала). Предполагается, что этот объем определяет тяжесть инициального поражения печени и течение HCV-инфекции.

Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) форме, возникающих в соотношении 1: 6. Около 17-25 % больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у 75-83 % развивается хронический гепатит С. Примерно у 26-35 % больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени с формированием цирроза. У 30-40 % больных с циррозом печени возможно формирование рака печени.

HCV-специфический гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием антител, направленных против структурных, а также неструктурных антигенов HCV. При инфекции HCV не наблюдается специфического антительного ответа. Доказана возможность повторного инфицирования HCV не только иными, но и гомологичными штаммами.

HCV-специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ носит поликлональный и мультиспецифический характер. Ведущую роль в иммунопатогенезе ХГС имеют недостаточность и качественные особенности Т-хелперного (Тх) ответа CD4+ на ранних этапах инфекции. Для активации Т-хелперов CD4+ необходимо распознавание ими антигенов вируса, представленных молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса на поверхности антигенпрезен-тирующих клеток (макрофагов, дендритических клеток, В-лимфоцитов). Txi являются стимуляторами клеточного ответа и секретируют провоспалительные цитокины (интерферону, интерлейкин-2, факторы некроза опухоли и усиливающие цитотоксические реакции, оказывают прямое цитотоксическое действие на трансформированные клетки, индуцируют цитотоксичность нормальных макрофагов. Тх2 являются стимуляторами гуморального ответа и продуцируют ряд интерлейкинов, оказывающих противовоспалительное действие (интерлейкины-4 и -10) за счет подавления действия интерферона-у.

Существует прямая зависимость активности от длительности терния заболевания на различных стадиях хронической HCV-ин-Фекции.

Наиболее важной особенностью HCV-инфекции является способов вируса к длительной персистенции в организме человека. Несмотря на наличие вирусспецифического иммунного ответа, он не защищает от реинфекции. До настоящего времени не установлены все факторы

взаимодействия вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа контролировать инфекцию. Данные о биологических свойствах HCV и частоте хронизации (до 85 %) свидетельствуют о решающей роли факторов вируса, направленных на модулирование иммунного ответа хозяина

На ранних этапах инфекции решающую роль играет подавление индукции иммунного ответа. Вирус способен влиять на процесс активации CD4+ Тх, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов.

В процессе хронизации HCV-инфекции важное значение имеют механизмы подавления реализации иммунного ответа, среди которых наибольшую роль приобретает избегание вирусом гуморального и клеточного иммунного ответа путем мутации. Мутация эпитопов HCV, являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведет к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов, антагионистическим взаимоотношениям ЦТЛ. Отсутствие эффективного Т-клеточного иммунного ответа обусловлено низким уровнем репликации HCV, наблюдающимся почти в 100 % гепатоцитов, что обусловливает низкую экспрессию HLA и других иммуновоспалительных молекул на поверхности инфицированных клеток.

На исход и течение процесса большое влияние оказывает количество инфицировавшего материала. Воздействие на течение инфекции генотипа и степени гетерогенности популяции HCV до настоящего времени не доказано. Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии HCV-инфекции (генотип HLA II класса определяет исход острой HCV-инфекции; гетерозиготность по гену гемохроматоза коррелирует со степенью фиброза; гетерозиготность по фенотипу PiMZ дефицита al-антитрипсина и генетических факторов, определяющих предрасположенность к фиброзу).

Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение HCV-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др.

В поражении инфицированных HCV гепатоцитов рассматриваются:

• Прямой цитопатический эффект вируса - действие компонентов вириона или вирусоспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита. Показано, что core-протеин HCV вовлечен в целый ряд клеточных процессов. Он способен модулировать транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и вызывать фенотипические изменения гепатоцитов.
• Иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутриклеточные антигены HCV, представляющие собой либо непосредственное взаимодействие цитотоксического Т-лимфоцита с клеткой-мишенью (цитотоксическая реакция, результатом которой является коллоидно-осмотический лизис клетки-мишени), либо опосредованное цитокинами. Выявлены активированные CD4- и CDS-лимфоциты в портальных трактах и внутри долек, а также экспрессия молекул HLA I и II классов и молекул адгезии на поверхности гепатоцитов и клеток желчных протоков. Отсутствует прямая корреляция между уровнем виремии, HCV RNA в печени, а также экспрессией антигенов вируса в ткани печени и активностью печеночного процесса (лабораторной и гистологической). У больных с более активным Т-клеточным иммунным ответом на HCV-инфекцию наблюдается более низкий уровень виремии, более высокая активность печеночного процесса. Иммунная реакция на антигены вируса, осуществленная Т-лимфоцитами, является основной причиной апоптоза, что рассматривается как один из основных механизмов повреждения гепатоцитов при HCV-инфекции.
• Индуцированный вирусом аутоиммунный механизм повреждения. Участие аутоиммунных механизмов в повреждении печени доказано на основании высокой частоты выявления серологических маркеров аутоиммунитета. Примерно у 1/3 больных выявляются неор-ганоспецифические аутоантитела.

О спонтанном выздоровлении от гепатита С можно говорить в случаях, когда пациент, не получая специфической терапии, хорошо себя чувствует, наблюдается нормализация биохимических показателей крови, отсутствует увеличение размеров печени и селезенки, отсутствует в крови HCV RNA в течение не менее 2 лет после острого гепатита С.

Симптомы Хронического вирусного гепатита С

Особенности клинических проявлений. Хронический вирусный гепатит С протекает, как правило, со скудной клинической картиной и преходящим уровнем трансаминаз.

Заболевание чаще протекает субклинически, отличительной его особенностью является торпидное, латентное, малосимптомное течение, нередко длительное время нераспознанное. ХВГС развивается через 6 мес после перенесенного, чаще в скрытой форме, острого вирусного гепатита С. Периодически могут отмечаться слабость, повышенная утомляемость. В латентную фазу при объективном обследовании выявляется небольшое увеличение печени плотной консистенции, русемия при полном или почти полном отсутствии клинических роявлений. В репликативную фазу клиническая картина характерная Преимущественно астеновегетативными симптомами, снижени-ппетита, наличием гепатолиенального синдрома. Возможны потеря в весе, повторное повышение температуры. Течение болезни волнообразное. Заболевание характеризуется последовательной сменой острой, латентной фаз и фазы реактивации, цирроза печени и гепатоцед. люлярной карциномы.

В острую фазу в 10-15% возможна полная элиминация вируса и выздоровление, несмотря на сниженную активность клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Острая фаза ХВГС чаще характеризуется волнообразным течением с повторным повышением температуры тела до субфебрильных цифр и пиками повышения активности АлАТ, а также наличием в крови HCV RNA и HCVAb IgM. Периоды обострения сменяются фазами ремиссии.

Латентная фаза характеризуется несостоятельностью иммуноком-петентных механизмов для элиминации вируса. Однако иммунная система частично способна поддержать защитные механизмы, в результате чего при сохранении слабоактивной репродукции вируса клинические проявления заболевания отсутствуют. Латентную фазу чаще регистрируют у женщин как "хроническое вирусоносительство". При объективном исследовании выявляется незначительное увеличение печени, имеющей плотную консистенцию. У некоторых больных наблюдается периодическое повышение активности АлАТ. При морфологическом исследовании ткани печени выявляются признаки лобулярного гепатита. Наличие в крови HCV RNA необязательно свидетельствует о репликации вируса, так как при этом патологические изменения в ткани печени могут отсутствовать или быть минимальными. Наличие вируса в крови при отсутствии гистологических изменений в биоптате предполагает инфицирование невирулентными штаммами вируса, толерантностью организма к HCV, а также возможной внепеченочнои репликацией вируса. При "вирусоносительстве" чаще выявляется генотип 3а и реже генотип lb.

В период реактивной фазы иммунокомпетентные клетки полностью утрачивают свою функциональную активность, защитную функцию, что приводит к прогрессированию инфекционного процесса. Данная фаза обычно развивается спустя многие годы после инфицирования и означает начало манифестного течения хронического вирусного гепатита С.

Клиническая картина характеризуется преимущественно наличием астеновегетативных симптомов (слабость, снижение трудоспособности), снижением аппетита, наличием гепатолиенального синдрома Возможна потеря массы тела, повторное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обращает на себя внимание возможность развития внепеченочных (системных) проявлений. Доказана связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, ка выраженная криоглобулинемия, мембранозно-пролиферативный гломерудонефрит, поздняя кожная порфирия. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, синдромом щегрена и В-клеточной лимфомой. Среди клинических проявлений криоглобулинемии необходимо отметить слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию, поражение почек. Из эндокринной патологии превалируют гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото. Поражение органа зрения проявляется язвенным кератитом и увеитом. Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХВГС, из них кожный некротизирующии васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с вирусной инфекцией. Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Могут наблюдаться мышечная слабость, миопатический синдром, миал-гии, миастении. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита В, не регистрируются интегративные формы.

Механизм впепеченочных поражений. При HCV-инфекции наблюдается широкий спектр внепеченочных поражений, условно разделенных на три основные группы: внепеченочные поражения иммунокомплексного генеза (васкулиты различной локализации; кожный васкулит, синдром Рейно, гломерулонефрит, периферическая нейропатия узелковый периартериит и др.); внепеченочные изменения иммуно-клеточного и иммунокомплексного генеза (артриты, полимиозиты синдром Сегрена, фиброзирующий альвеолит и др.); поражение системы крови, в том числе В-клеточная злокачественная лимфопролиферация. Полагают, что лимфотропность HCV (репликация в клетках крови, преимущественно в В-лимфоцитах) обусловливает хроническую стимуляцию В-лимфоцитов и, как следствие, их активацию, повышенную продукцию иммуноглобулинов (различных аутоантител, поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора) с образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов.

В развитии внепеченочных поражений обсуждается также роль возможной репликации HCV в различных органах и тканях (помимо печени и кроветворной системы) с развитием цитотоксических Т-кле-точных реакций, направленных на антигены вируса, аутоантигены, образовавшиеся вследствие непосредственного повреждающего действия вируса на клеточном уровне.

Фаза реактивности последовательно переходит в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Диагностика Хронического вирусного гепатита С

Особенности диагностики. Для диагноза В ГС необходимо учитывать эпидемиологические данные, указывающие на гемотрансфузии, оперативные вмешательства, гемодиализ, наркоманию и т, д., а также неспецифические клинические проявления болезни (слабость, повышенная утомляемость, небольшое увеличение печени и др.).

Согласно критериям Американского консенсуса по гепатиту С от 2000 г., в настоящее время разработаны оптимальные подходы для диагностики и мониторинга заболевания. Существуют различные методы для диагностики и мониторинга HCV-инфекции. К тестам, с помощью которых определяют антитела к вирусу, относятся метод ИФА, включающий наборы, содержащие антигены HCV из неструктурных генов, и рекомбинантные иммуноблотинговые методы (RIBА). Одни и те же антигены используются в ИФА и RIBA. Тесты направленной амплификации, включающие полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или транскрипционно-опосредованную амплификацию (ТОА), разработаны для выявления HCV RNA. Биопсия может дать гистологическую характеристику поражения печени, но не диагностировать HCV-инфекции.

Серологические методы диагностики HCV-инфекции . Методы ИФА являются воспроизводимыми, недорогими и одобренными FDA для диагностики HCV-инфекции. Они пригодны для скрининга групп 0иска и рекомендованы как тесты первичной диагностики для пациентов с клиническими признаками заболевания печени. Высокая чувствительность и специфичность методов ИФА третьего поколения (чувствительность выше 99 %, специфичность 99 %) позволили отказаться от проведения подтверждающих тестов при постановке диагноза у лиц из групп риска. Отрицательные результаты в ИФА являются достаточными для исключения диагноза HCV-инфекции у иммуноком-петентных лиц. Редко ложноотрицательные результаты встречаются у больных с иммунодефицитами и лиц, находящихся на гемодиализе. С другой стороны, ложноположительные результаты ИФА отмечаются у пациентов с аутоиммунными расстройствами, что свидетельствует о необходимости выявления HCV RNA. RIBA остается полезным дополнительным методом при проведении массового скрининга продуктов крови.

Качественные методы определения HCV . У пациентов с положительными результатами в ИФА наличие персистирующей HCV-инфекции необходимо подтвердить методом качественного определения HCV RNA. Автоматизированный одобренный FDA метод имеет лимит выявления, равный 50 МЕ/мл. Недавно был разработан новый транскрипционно-опосредованный метод амплификации с лимитом выявления, сопоставимым с ПЦР. Для использования теста еще требуется разрешение FDA. Специфичность методов составляет 98 %. Наличие единственного положительного результата выявления HCV RNA подтверждает активную репликацию вируса, отрицательный результат не является свидетельством отсутствия виремии у пациента. Требуется последующее определение HCV RNA качественным методом для подтверждения отсутствия активной репликации HCV. При наличии хронической HCV-инфекции повторное тестирование в ПЦР не имеет смысла у больных, не получающих лечения. Практически у всех паци-ентов сохраняется виремия, негативный результат может отражать транзиторное снижение титров вируса по отношению к порогу чувствительности метода.

Количественные методы определения HCV. Для лабораторного подтверждения диагноза необходимо исследовать кровь методом ИФА на наличие антител к HCV и активность АлАТ Антитела к HCV могут обнаруживаться не только в крови, но и входить в состав циркулирующих иммунных комплексов. Однако результаты только разовых исследований, с учетом фазы "окна", не должны рассматриваться как окончательные. Необходим динамиче ский контроль за активностью АлАТ хотя бы 1-2 раза в месяц. Если в течение многих месяцев при наличии анти-HCV активность АлАТ сохраняется нормальной, то такие больные трактуются как носители вируса ВГС.

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении спе цифических маркеров инфицирования HCV. Для диагностики ХВГС можно использовать определение активности репликации HCV, о чем свидетельствуют наличие HCV RNA ПЦР, HCVAb IgM, спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга, уточнение генотипа HCV, оценка виремии с помощью количественного определения HCV RNA Необходимо помнить, что HCV RNA может не являться диагностическим критерием ХВГС и при этом определять фазу процесса (активный, неактивный). Диагноз хронической инфекции ставят на основании выявления HCV RNA в крови качественными или количественными тестами как минимум в течение 6 мес. Про спективными исследованиями установлено, что у большинства лиц инфицированных HCV, развивается хроническая форма инфекции. Факторами, связанными со спонтанной элиминацией вируса, являются молодой возраст, женский пол и определенное сочетание генов главного комплекса гистосовместимости. Идентификация проводится диагностическими препаратами отечественных или зарубежных производителей, имеющих государственное разрешение.

Результаты проведенных исследований могут трактоваться как "позитивный", "негативный" и "неопределенный". При "неопределенном" результате через 2 мес и более должно быть проведено дополнительном исследование на наличие маркеров инфицирования HCV. В качестве подтверждающего метода можно использовать ПЦР с целью выявления HCV RNA (при условии применения диагностических средств, одобренных государственными органами здравоохранения). Обнаружение HCV RNA в сыворотке крови и HCVAb указывает на текущую инфекцию Отсутствие HCV RNA в HCVAb-позитивных образцах крови не может быть использовано. Для разграничения прошедшего ГС и "ложнопозитивного" результата лабораторного исследования. Кроме того, у некоторых лиц регистрируется неустойчивая виремия, что может определять "негативный" результат выявления HCV RNA.

Диагностика гепатита С в латентной фазе основывается исключительцо на индикации маркеров HCV.

Большое диагностическое значение имеет пункционная биопсия печени, с помощью которой можно не только оценить активность воспаления, но и определить выраженность фиброза. Для хронического вирусного гепатита С характерными являются следующие морфологические проявления: сочетание жировой и гидропическои дистрофии-ацидофильные тельца Каунсилмена; ступенчатые некрозы; лимфоидная инфильтрация с формированием фолликулов в портальных трактах и интралобулярно; цепочки лимфоцитов в синусоидах; поражение желчных протоков, пролиферация желчных дуктул (см. рис. XIII цветной вклейки). Степень выраженности активности воспаления стадии фиброза или наличие уже сформировавшегося цирроза печени могут прогнозировать ответ на интерферо-нотерапию. По степени активности воспаление оценивают как минимальное, незначительное, умеренное и выраженное. Такие же 4 степени различают и при оценке стадии фиброза (минимальная, незначительная, умеренная и выраженная). На быстрый переход ХВГС в цирроз печени указывают интралобулярный групповой некроз, мостовидные некрозы, активные септы. Критериями для постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия.

В последние годы в литературе появились сообщения о вирусных генотипах F, G, TTV, которые еще не получили всеобщего признания Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов. Вирус гепатита G (HGV, GBV-C) содержит РНК и относится к семейству флавивирусов. Геном возбудителя состоит из структурных (Е1, Е2) и неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5) участков, кодирующих соответствующие белки, функции которых аналогичны HCV. Особенностью вируса является наличие дефектного сердцевинного (core) белка или полное его отсутствие. Существует предположение о наличии трех генотипов и нескольких субтипов вируса. Инфицирование происходит при гемотрансфузии, парентеральных вмешательствах, половых контактах, возможен вертикальный путь передачи от матери к ребенку. Часто наблюдается сочетание HCV/HGV-инфекции, когда характерно прогрессирование процесса вплоть до развития цирроз. Хронический гепатит G отличается доброкачественным течением с минимальной активностью. Наличие активного вируса в ряде случаев проявляется повышением активности щелочной фосфатазы. Морфологические изменения в печени напоминают картину при хроническом гепатите С.

Лечение Хронического вирусного гепатита С

Особенности лечения хронического вирусного гепатита С. Все больные хроническим гепатитом С являются потенциальными кандидатами для проведения антивирусной терапии. Лечение рекомендуется пациентам с повышенным риском прогрессирования заболевания в цирроз печени. В руководстве Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) и Национального института здоровья (NIH) показанием к проведению этиопатогенетической 1ерапии является умеренное или тяжелое некротическое воспаление и/или фиброз печени при определяемых уровнях HCV DNA в сыворотке крови. Для этих лиц характерны наличие гистологической картины портального или междолькового фиброза или воспаления слабой степени и некроза, повышенные уровни АлАТ. У некоторых больных не совсем ясны факторы риска и степень эффективности проводимой терапии, что требует проведения дополнительных исследований.

Целью терапии при ХВГС является эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания, улучшение гистологической картины печени, снижение риска развития ГЦК и повышение качества жизни, связанного с состоянием здоровья.

Многие из пациентов не включаются в исследование из-за применения наркотиков, алкоголизма, возраста и сопутствующих соматических и нейропсихических заболеваний. Необходимо приложить усилия для лечения этих групп населения. Поскольку большое число HCV-инфицированных лиц находится в заключении, требуется специальный подход для их профилактики, диагностики и лечения.

Лечение больных должно проводиться в центрах, обеспечивающих соблюдение правил санэпидрежима, специалистами-гепатологами (инфекционистами и гастроэнтерологами). При наличии у больных тяжелых сопутствующих заболеваний, вызванных HCV, лечение должно проводиться гепатологами совместно со специалистами согласно профилю заболевания.

Для этиопатогенетической терапии используют противовирусные препараты (интерфероны, цитокины), иммунодепрессанты (преднизолон, азатиаприн) и комбинированные препараты (ИФН + цитокины, или + рибавирин, или + индукторы интерферона), а также, по показаниям, другие патогенетические средства.

В лечении хронического вирусного гепатита С интерферон примемся в фазе репликации вируса. Эффекты ИФН обусловлены подавлением продукции вирусов и их элиминацией, иммуномодулирующим эффектом, усилением экспрессии антигенов HLA на мембранах клеток, повышением цитотоксичности Т-клеток и естественных кил-Ров, угнетением процессов фиброгенеза, уменьшением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Для лечения ХВГС предложены следующие ИФН: ИФН-ага (реаферон, роферон А и др.), ИФН-ага (интрон А, реальдирон и др.), лимфобластный ИФН-а и др. В последнее время широко назначают относительно недавно созданный ИфЦ пролонгированного действия (ПегИнтрон, Пегасис), который можно вводить подкожно 1 раз в неделю.

Положительный эффект от применения интерферонов наблюдается при следующих клинических и вирусологических данных:

• низкий уровень активности аминотрансфераз в сыворотке крови (увеличение не более чем в 3 раза по сравнению с нормой);
• низкий уровень HCV RNA в сыворотке крови;
• портальный или ступенчатый фиброз печени в сочетании с умеренными признаками воспаления и некроза.
• отсутствие цирроза печени или минимальная его выраженность;
• отсутствие холестаза;
• нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени;
• небольшая длительность инфекции HCV;
• HCV генотипы 2 и 3;
• инфицированность гомогенной вирусной популяцией, отсутствие мутантов HCV;
• возраст больного менее 45 лет.

Интерфероны (роферон А, интрон А, реаферон) вводятся в среднем по 3 млн ME 3 раза в неделю (через день) подкожно или внутримышечно в течение 12 мес при условии исчезновения HCV RNA через 3 мес от начала лечения. В случае обнаружения HCV RNA после 3 мес -деледцд продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно. JПо рекомендации Российского консенсуса 2000 г. основанием для проведения монотерапии ИФН служит:

• молодой возраст на момент заражения (до 40 лет);
• женский пол;
• отсутствие избыточной массы тела;
• отсутствие повышенного уровня железа и повышенной активности ГГТП в сыворотке крови;
• повышенный уровень АлАТ;
• наличие умеренной степени активности процесса и минимального фиброза в печени;
• невысокий уровень HCV RNA и не 1 генотип вируса гепатита С

Отсутствие этих факторов может рассматриваться как показание к назначению комбинированной терапии.

Благоприятными факторами для интерферонотерапии также является продолжительность болезни не более 5 лет, отсутствие гистолоческих признаков цирроза печени, отсутствие алкоголизма (нормальный уровень ПТП), наркомании, отсутствие коинфекции HBV и HIV, повЫшенный уровень АлАТ при наличии в сыворотке HCV RNA.

Неблагоприятными факторами, влияющими на эффективность инрферонотерапии, являются длительность заболевания свыше 5 лет, пожилой возраст больного, выраженные гистологические изменения в пунктате печени.

Противопоказания к интерферонотерапии:

Абсолютные:

• тяжелая депрессия или депрессия в анамнезе;
• неконтролируемая эпилепсия или судорожный синдром;
• тромбоцитопения (менее 50 000 клеток в 1 мкл), лейкопения (менее 1500 клеток);
• трансплантация органов (за исключением печени);
• наличие декомпилированного цирроза печени;
• тяжелые заболевания сердца.

Относительные:

• тяжелые сопутствующие заболевания легких, почек, сердечно-сосудистой системы, декомпенсированный сахарный диабет;
• некорригируемые заболевания щитовидной железы;
• злоупотребление алкоголем;
• психические заболевания, в том числе в анамнезе;
• аутоиммунный гепатит и выраженные вирусиндуцированные иммунные нарушения;
• сопутствующие аутоиммунные заболевания;
• СПИД;
• наркомания;
• злокачественные опухоли;
• наличие аутоантител к митохондриям и другим клеточным и субклеточным структурам.

Критериями эффективности лечения являются нормализация исчезновение маркеров фазы репликации HCV (HCV RNA, HCVAb IgM).

Уровня аминотрансфераз, гистологической картины печени. Частота положительного ответа на лечение составляет 40-50 %.

Таким образом, определение клинической эффективности терапии включает оценку раннего ответа на ее проведение, а также результатов лечения сразу после его завершения и в течение достаточно длительного промежутка времени в последующем. При оценке эффективности терапии необходимо руководствоваться следующими рекомендациями:

• Ранний вирусологический ответ определяют, вычисляя процент больных с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA через 12 недель от начала противовирусной терапии.
• Первичный ответ определяется как процент больных с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA и нормализацией АлАТ сразу после завершения курса противовирусной терапии.
• Устойчивый вирусологический ответ (устойчивая биохимическая и вирусологическая ремиссия) определяется как процент больных с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA и нормализацией АлАТ чарез 24 недели после завершения терапии.

Эффективность интерферонов при хроническом вирусном гепатите С повышают путем сочетанного применения рибавирина в дозе 800-1200 мг, урсодезоксихолевой кислоты в дозе 600 мг/сут, эссенциаль-ных фосфолипидов. При интерферонорезистентном HCV lb гепатите интерферон-а первые 6 мес вводят в дозе б млн ME трижды в неделю. Стабильная ремиссия наблюдается в 35-40 % случаев. Больным с частичной ремиссией показан повторный курс длительностью до 1,5-2 лет.

Согласно рекомендациям конференции по ведению больных с гепатитом С, состоявшейся в Париже в феврале 2002 г., больным с генотипом 1 HCV необходимо продолжать лечение в течение 48 нед при условии, что через 12 нед лечения вирус не определяется или его титр снизился более чем на 2 lg копий. При отсутствии эффекта от лечения, целью которого была эрадикация вируса, оно может быть прекращено. Для снижения темпов развития заболевания возможно продолжение курса. Больным с генотипами 2 и 3 показан обычный курс комбинированной терапии (ИФН + РБВ) в течение 24 нед. Для генотипов 4, 5, 6 рекомендуется срок лечения длительностью до 48 нед с учетом соотношения риска и пользы от проводимой терапии, оцениваемого в индивидуальном порядке.

Эффективность применения пегилированных интерферонов подтверждается тем, что при введении ПегИнтрона 1 раз в неделю (во всех Лозах) непосредственный и устойчивый вирусологический ответ наблюдался значительно чаще, чем при использовании интрона А При этом вирусологическая эффективность к концу лечения ПегИнтроном зависит от дозы. Применение препарата в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю повышает частоту устойчивого вирусологического ответа в 2 раза.

Введение ПегИнтрона 1 раз в неделю превосходит по эффективности монотерапию интроиом А. У ответивших на лечение больных выявляется значительное улучшение гистологической картины печени по сравнению с больными, у которых эффект отсутствует. Уменьшение степени фиброза может наблюдаться у больных с F3/F4 стадиями заболевания.

Таким образом, разработка пегилированных форм ИФН с улучшенной фармакокинетикой, более высокой эффективностью по сравнению со стандартными интерферонами и более удобной схемой применения (1 раз в неделю) предоставила больным более высокий шанс излечения. Применение пегилированных интерферонов позволило снизить частоту побочных эффектов, характерных для стандартных схем лечения интерферонами.

Несмотря на то что УВО не имеет тесной корреляции с выживаемостью больных из-за необходимости длительного наблюдения, отсутствие выявляемой HCV RNA свидетельствует о снижении тяжести поражения печени, уменьшении фиброза и сведении к минимуму риск

возникновения повторного заболевания. Кроме того, в двух масштабных исследованиях, проведенных в Японии, показано, что лечение нтерфероном связано с уменьшением риска развития ГЦК, что является важным для лиц, достигших УВО.

Больным, у которых не удалось достичь УВО, назначается повторный курс лечения. Решение об этом базируется на следующих основных позициях:

• характер предыдущего ответа;
• вид предыдущей терапии и потенциальные возможности нового типа лечения;
• степень тяжести поражения печени;
• генотип вируса и наличие других прогностических факторов;
• толерантность к предшествующей терапии.

В настоящее время обсуждается возможность достижения УВО у больных, получающих повторное лечение пегннтерфероном в комбинации с рибавирином после монотерапии, или при применении стандартной схемы лечения интерфероном/рибавирином. Однако продолжение повторной терапии без корректировки схемы лечения может привести к снижению показателя эффективности терапии.

Серьезную проблему представляют собой больные, не ответившие на терапию пегинтерфероном/рибавирином в оптимальных дозах, особенно при наличии фиброза или цирроза печени.

Пациешы с прогрессирующим фиброзом или циррозом являются группой повышенного риска развития декомпенсации печени и должны рассматриваться как кандидаты для повторного лечения, особенно при неэффективности монотерапии. Больным со средней стадией фиброза и активности заболевания печени должна быть назначена повторная терапия.

Примерно у 30 % больных с НСV-инфекцией отмечается нормальный уровень АлАТ, а у 40 % показатели активности фермента в 2 раза превышают верхний уровень нормы. Несмотря на умеренные гистологические изменения, у большинства из этих пациентов отмечается тенденция к прогрессированию заболевания в фиброз и цирроз печени.

Пациенты с нормальным уровнем АлАТ, минимальной и слабой Отологической активностью гепатита без фиброза могут находиться ПоД Динамическим наблюдением без противовирусного лечения (контрольное обследование 1 раз в 6 мес).

При проведении этиопатогенетического лечения необходимо помнитьвозможности развития таких побочных эффектов, как пирогенная

реакция и гриппоподобный синдром, депрессия, бессонница, астенический синдром, головная боль, кожный зуд и сыпь, алопеция, анорексия, а также изменения клинического анализа крови - нейтропении, тромбоцитопении, анемии. Возможно также изменение биохимических показателей: повышение активности щелочной фосфатазы, ЛДГ увеличение уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке крови.

Развитие гриппоподобного синдрома можно предупредить, если одновременно с инъекцией ИФН принимать парацетамол (не более 3 г/сут) или ибупрофен (при отсутствии цирроза).

Среди тяжелых осложнений интерферонотерапии часто наблюдаются психические расстройства. Нередко при проведении этиопатогенетической терапии развивается тяжелая депрессия, требующая эмоциональной поддержки, психотерапевтической помощи, а иногда и назначения антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина.

Во избежание развития бессонницы рибавирин необходимо принимать вечером, но не на ночь. В тяжелых случаях рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов.

Приостановить формирование астенического синдрома помогут изменение стиля жизни, физическая активность, увеличение объема принимаемой жидкости.

Кожный зуд и высыпания, наблюдаемые при вышеуказанном лечении, поддаются терапии антигистаминными средствами и мазями на основе глюкокортикостероидов.

Наблюдающаяся иногда алопеция обратима, в этих случаях полезно проведение психотерапевтических бесед с больными.

При развитии анорексии рацион дополняют обогащенными питательными смесями, а при необходимости назначают прокинетики.

Миалгии купируются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (при отсутствии противопоказаний к ним).

• При снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 750 кл/мкл необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы интерферона в 2 раза.
• При нейтропении с абсолютным числом клеток менее 500 /мкл лечение необходимо прервать до повышения абсолютного числа нейтрофилов до 1000/ мкл.

Развитие тромбоцитопении требует соответствующей врачебной тактики:

• При снижении числа тромбоцитов менее 50 000 кл/мкл рекомендуется уменьшить дозу ИФН-а в 2 раза.
• В случаях уменьшения абсолютного числа тромбоцитов менее 25 000 кл/мкл лечение необходимо прервать.

При выявлении анемии (снижение уровня гемоглобина < 10 г/л, но у 8,5 г/дл) на фоне противовирусного лечения дозу рибавирина снижают до 600-800 мг/сут. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы доза препарата снижается аналогично уже при падении гемоглобина более 2 г/дл от исходного или при его уровне < 12 г/дл. Если появляются жалобы на похудание и утомляемость, необходимо исследовать функцию щитовидной железы (анализ крови на антитела к тиреоглобулину и антитиреопероксидазную активность сыворотки крови) каждые 2 месяца. У пациентов с нарушениями функции щитовидной железы в анамнезе контроль ТТГ должен проводиться один раз в месяц.

На фоне лечения могут обостриться аутоиммунные заболевания: аутоиммунный гепатит, идиопатическая тромбоцитопения, гемолитическая анемия, сахарный диабет. К другим аутоиммунным синдромам и заболеваниям, возникающим или манифестирующим на фоне введения ИФН-а, относятся псориаз, ревматоидный артрит, СКВ-подобный синдром, саркоидоз, ПБЦ. Прогнозировать возникновение подобных осложнений затруднительно. До начала терапии необходимо, во-первых, тщательно верифицировать диагноз гепатита С и, во-вторых, как можно полнее определить исходный спектр аутоантител. Следует учитывать повышенный риск развития аутоиммунных осложнений у больных с гаплотипами HLA DR3, DR4, DR52 и DQ2, т. е. с гаплотипами, ассоциированными с аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными заболеваниями. Для контроля за ИФН-терапией рекомендуется ежемесячное клиническое обследование больного с определением активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ) и других биохимических показателей, а также гемограммы.

Необходимо отметить, что такие побочные эффекты, как анемия, слабость, депрессия, достоверно чаще наблюдаются при комбинированной терапии.

HCV-инфекция часто встречается после проведения трансплантации печени, и степень ее прогрессировать зависит от иммунного статуса больного. Частота повторной HCV-инфекции коррелирует с вирусной нагрузкой на момент проведения операции, возрастом донора выраженностью иммуносупрессии у конкретного индивидуума в послеоперационном периоде.

Биохимическая ремиссия в конце лечения оценивается по нормали зации АлАТ. После окончания терапии критериями полной ремиссии являются нормализация уровней АлАТ и исчезновение HCV RNAhi крови.

При ИФН-терапии у некоторых больных на фоне лечения могут развиваться рецидивы ХВГС, что, по мнению ряда авторов, обусловлено образованием антител к реаферону. В таких случаях желательно проверить наличие антител к ИФН и в случае их обнаружения реаферон отменить и продолжить лечение естественным лейкоцитарньш интерфероном.

Под стабильной биохимической ремиссией подразумевают сохранение нормальной активности АлАТ через 6 мес и более после прекращения терапии. Стабильная полная ремиссия у больных хроническим гепатитом С включает нормальную активность АсАТ, АлАТ, отсутствие HCV РНК через 6 мес и более после прекращения терапии.

Если больной не отвечает на интерферонотерапию в течение 3 мес лечения, т. е. у него сохраняются гиперферментемия и виремия, то лечение ИФН следует отменить. Вирусологический контроль осуществляется на 12-й неделе (3 мес) лечения.

Если после окончания 6- или 12-месячного курса ИФН-терапии появляется рецидив заболевания, возможен повторный курс лечения ИФН, ответ на который может быть более высоким, чем на первый. Повторно ИФН-ос назначается в дозе 3 или 5 млн ME в сутки внутримышечно 3 раза в неделю в течение еще не менее 12 мес. При таком непрерывном повторном курсе лечения ответ достигается у 40-80 % больных.

Однако если к концу 6-месячного курса ИФН-терапии нормализовалась лишь активность АлАТ, а виремия не исчезла, то при повторном ИФН-терапии нормализуется лишь АлАТ, a HCV RNA у них исчезает редко.

Ответ на лечение считается стойким, если негативный тест на HCV RNA и нормальный уровень АлАТ наблюдаются через 6 мес после завершения полного курса лечения.

В настоящее время для повышения эффекта повторного курса ИФН-терапии используют комбинацию ИФН-а с рибавирином в дозе 14 мг/кг в сутки.

Даже у больных, не ответивших на первый курс ИФН-терапии, комбинированный с рибавирином повторный курс позволяет получить положительный ответ в 20-25 % случаев. У лиц, ответивших на первый курс интерферонотерапии (хотя бы транзиторно), повторное, комбинированное с рибавирином, лечение увеличивает эффект до 50-70 %.

При достижении стабильной полной ремиссии через 6 мес после окончания лечения рекомендуется продолжить наблюдение за больным в течение не менее 2 лет с периодичностью 1 раз в 6 мес и последующей биопсией печени.

Как уже отмечалось выше, в лечении больных ХВГС широко используется рибавирин (арвирон, виразол, ребетол, рибавин, рибамидил) - аналог гуанозина. Препарат оказывает вирусостатическое действие в отношении многих ДНК- и РНК-содержаших вирусов, в том числе не чувствительных к другим антивирусным препаратам. Применение рибавирина при ХВГС не снижает виремию, но оказывает иммуномодулирующий эффект и, возможно, иммуносупрессивное действие, нормализует уровень АлАТ и улучшает гистологическую картину печени. Монотерапия рибавирином в течение года относительно хорошо переносится больными.

Лишь в 10-15 % случаев препарат давал побочные реакции в виде Утомляемости, головокружения, тошноты, зуда кожи, а у ряда больных - гемолиза с последующим увеличением содержания сывороточного железа, а также увеличением концентрации железа в гепатоцитах, что, Как известно, способствует прогрессированию фиброза и ухудшению Эффективности ИФН-терапии. Рибавирин принимают внутрь в дозе 1200 мг в день, разделенной на два приема (утром и вечером).

Противопоказаниями для использования рибавирина являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, гемоглобинопатии, хроническая почечная недостаточность, аутоиммунный гепатит и декомпенсированный цирроз печени, беременность, возраст до 18 лет. При использовании препарата целесообразно перед началом лечения, а затем на 2, 4, 8-й неделе лечения и далее регулярно, по мере необходимости, проводить клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты), исследование электролитов, определение уровня креатинина, проведение функциональных проб печени. Женщины детородного возраста должны пользоваться эффективными контрацептивами и в течение 6 мес после лечения.

Для рибавирина описаны некоторые лекарственные взаимодействия. Так, при одновременном приеме со средствами, содержащие магний и алюминий или симетикон, снижается биодоступность препарата,

Противопоказания к проведению противовирусной терапии хронического гепатита рибавирином делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

• терминальная почечная недостаточность;
• анемии и гемоглобинопатии;
• беременность и период лактации;
• несоблюдение контрацепции во время лечения;
• некомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы.

Относительные противопоказания:

• гиперчувствительность к рибавирину;
• заболевания щитовидной железы;
• гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
• эпилепсия;
• декомпенсированный цирроз печени;
• аутоиммунный гепатит, другие аутоиммунные заболевания;
• возраст до 18 лет;
• пожилой возраст;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• уровень гемоглобина < 12 г/л у женщин и < 13 г/л у мужчин.

Оптимальная схема противовирусного лечения включает в себя пегилированный интерферон-а2а в дозе 180 мкг в неделю или пегилированный интерферон в дозе 1,5 мкг/кг массы тела в неделю + рибавирин в дозах, соответствующих массе тела. Продолжительность лечения зависит от генотипа HCV.

При возникновении рецидива и при отсутствии противопоказаний к рибавирину рекомендуется начать комбинированную терапию ИФН + рибавирин в течение 6 мес или повторный курс монотерапии в дозе 3 млн ME в течение 12-18-24 мес. Как в том, так и в другом случае постоянный ответ можно получить у 60 % и более больных. Комбинированная терапия при рецидиве ХВГС в 10 раз эффективнее монотерапии ИФН-а.

Необходимо отметить, что рибавирин может давать побочные эффекты (утомляемость, депрессия, головокружение, тошнота, зуд), а также возможно развитие гемолиза с последующим увеличением концентрации железа в сыворотке крови и в клетках печени. В свою очередь, накопление железа в гепатоцитах усиливает фиброз и снижает эффективность терапии. Для профилактики развития такого эффекта Целесообразно перед проведением комбинированной терапии провести Ровопускание, в первую очередь у тех больных, у которых еще до про-Дения комбинированной терапии регистрировалось повышение уров железа в сыворотке крови. Нами предложена схема лечения таких больных с предварительным проведением цитафереза. В лечении хронических вирусных гепатитов используются также параты-индукторы интерферонов, в частности циклоферон. Препат назначают внутримышечно по 2 мл на 1,2, 4, 6, 8, 10 и 12-й дни курса лечения с последующим переходом на пероральное применение Целесообразно сочетание циклоферона и интерферона.

Использование урсодезоксихолевой кислоты в лечении ХВГС является вспомогательным средством. При наличии синдрома холестаза УДХК уменьшает частоту биохимического рецидива гепатита.

В настоящее время проводятся исследования эффективности лечения хронического гепатита С следующими препаратами в режиме монотерапии, а также в комбинации с пегилированиыми интерферонами

• интерлейкина-2,-12,
• амантадина,
• мофетила микофенолата,
• дигидрохлоридагистамина,
• тимозина-а,
• VX-497.

Совпадение спектра фармакодинамической активности интерлейкина-2 (rIL-2) со структурой иммунных дисфункций при ХВГС обосновывает его применение в схемах лечения этого заболевания. Отечественный препарат ронколейкин содержит в качестве активного начала рекомбинантный IL-2 человека (rIL-2). Иммунотерапевтический эффект rIL-2 реализуется посредством восполнения дефицита эндогенного интерлейкина-2, стимуляции клональной пролиферации иммунокомпе-тентных клеток, продления жизни активированных иммунокомпетентных клеток за счет снижения уровня апоптоза, восстановления баланса Тш/Тн2 и коррекции профиля цитокиновой регуляции, увеличения функциональной активности мононуклеарных фагоцитов и продукции эндогенных интерферонов.

Применение ронколейкина в режиме монотерапии осуществляется по двум схемам лечения:

• I схема - внутривенное введение препарата по 0,5 мг 2-3 раза в неделю в течение 8 недель; всего 16-24 введения,
• II схема - внутривенное введение препарата по 0,5 мг 3 раза в неделю в течение первых двух недель и дальнейшее подкожное введение по 0,5 мг 3 раза в неделю в течение оставшихся 6 недель, всего 24 введения.

В настоящее время наибольшее число данных по целесообразности и эффективности лечения больных ХВГС ронколейкином, а также п его переносимости получено при использовании режима монотерапий

Схема комбинированной терапии ронколейкином в сочетании с препаратами ИФН-а впервые предложена и патогенетически обоснована для лечения больных ХВГС, имеющих минимальную биохимическую гистологическую активность процесса, в том числе для больных, не ответивших на интерферонотерапию. По этой схеме ронколейкин назначают на фоне лечения препаратами ИФН-а внутривенно по 0,5 мг 2 раза в неделю в течение первых 8 недель; всего 16 введений.

В процессе лечения ронколейкином снижается вирусная нагрузка, в том числе и в моноцитах, происходит улучшение гистологической картины печени. Препарат способствует активации исходно сниженного клеточного звена иммунитета и оказывает модулирующее воздействие на гуморальное звено. Следует отметить хорошую переносимость препарата, отсутствие серьезных побочных эффектов Кратковременное повышение температуры до субфебрильных значений на фоне его введения отмечалось у 14 % пациентов.

Накопленный опыт позволил определить принципы терапии ронколейкином:

• возможность применения у больных с противопоказаниями к ИФН-терапии;
• возможность применения у больных с минимальной гистологической и биохимической активностью патологического процесса;
• возможность сочетания с препаратами ИФН и его индукторов, преодоление развивающейся к ним резистентности.

По данным итальянских клиницистов, у большинства пациентов с хроническим гепатитом С, ранее не ответивших на монотерапию интерфе-роном-а, может быть эффективна комбинированная трехкомпонентная терапия - интерферон-а + рибавирин + амантадин (мидантан, симмет-рел). По результатам проведенного ими клинического исследования было сделано заключение о том, что добавление амантадина гидрохло-РВДа (200 мг в сутки внутрь) к терапии интерфероном-осгь в сочетании с рибавирином позволило более чем в 2 раза увеличить число больных, у которых после 12-месячного лечения был достигнут отчетливый ответ на терапию (до 68 %). При этом спустя год после окончания тРехкомпонентной терапии стойкий ответ имел место у 25 % пациентов, в то время как среди пациентов, получавших двухкомпонентное Лечение, этот показатель не превышал 4 %.

На стадии клинических испытаний находится фармакологическое вещество с рабочим названием VX-497, которое по механизму действия аналогично рибавирину, но, как утверждают разработчики, в десятки раз эффективнее его

Терапия больных ХВГС с сопутствующими заболеваниями требует особого подхода, выработки специальной тактики интерферонотерапии. При этом важно убедиться в том, что использование интерферона целесообразно у конкретного больного (наличие репликации HCV, стойкого или волнообразного повышения активности АсАТ в сочетании с умеренной или выраженной морфологической активностью в печени). Важно при этом оценить ведущую патологию. Решающим фактором может служить темп прогрессирования сопутствующего заболевания При наличии быстрого его развития от терапии ХВГС интерфероном в большинстве случаев следует воздержаться.

В этой связи следует также помнить о вероятности возникновения лекарственных взаимодействий между интерферонами и другими принимаемыми больным лекарственными средствами, тем более что изучены они далеко не полностью. С осторожностью применяют интерфе-рон-а одновременно с опиоидными анальгетиками, снотворными и седативными средствами, с препаратами, потенциально оказывающими миелосупрессивный эффект. Интерфероны могут влиять на окислительные метаболические процессы. Это следует учитывать при одновременном назначении с препаратами, метаболизирующимися путем окисления (в том числе с производными ксантина - аминофиллином и теофиллином). При одновременном применении интерферона с теофиллином необходимо контролировать концентрацию последнего в сыворотке крови, а при необходимости - корректировать режим дозирования. Комбинирование с химиотерапевтическими препаратами (циклофосфамид, доксорубицин, тенипозид) повышает рск развития токсических побочных эффектов иитерферонотерапии 1 тяжести и продолжительности), которые могут серьезно угрожать жизни больного.

Для лечения ХВГС у пациентов с онкологическими заболеваниями можно использовать стандартные дозы ИФН при соблюдении следующих условий: наличие клинико-лабораторных и морфологических показателей активности гепатита С, ремиссия по основному заболеванию, отсутствие химио- или лучевой терапии.

В экспериментальных исследованиях было выявлено токсическое действие интерферонотерапии на репродуктивную функцию животных. Значение этих данных для человека неизвестно. Однако лечение ХВГС этиотропными препаратами во время беременности не проводится. Заражение ребенка возможно, если во время беременности и родов у матери имеется активная вирусная репликация, но даже в этом случае вертикальный механизм передачи заболевания реализуется лишь в 4-10 % случаев.

Неизвестно, выделяются ли компоненты препаратов интерферона-а с грудным молоком. Из-за возможного риска возникновения нежелательных реакций у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при необходимости назначения интерферонотерапии матери следует прекратить кормление грудью. Женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции во время лечения препаратами интерферонов.

Лечение хронического гепатита С у больных с аутоиммунными нарушениями в настоящее время разработано недостаточно. Терапия препаратами интерферона в этих случаях должна быть строго индивидуальной. При выраженных клинических и лабораторных проявлениях аутоиммунного заболевания в начале лечения предпочтение необходимо отдать преднизолонотерапии.

Результаты последних исследований продемонстрировали эффективность лечения лиц, применявших инъекционные наркотики. Это весьма важно, так как инъекционные наркоманы составляют большинство больных гепатитом С. Их успешное лечение позволит существенно снизить распространение HCV-инфекции.

Алкоголь является важным кофактором прогрессирования HCV-инфекции в цирроз или ГЦК. Алкоголизм в анамнезе - не противопоказание к назначению лечения, однако прием спиртных напитков во время проведения медикаментозного курса способствует усилению побочных эффектов. Необходимо настойчиво рекомендовать пациентам отказаться от приема алкоголя или хотя бы снизить его дозу до 10 г и менее в день. Очень важно начать терапию алкогольной зависимости до начала лечения гепатита, противовирусная терапия у таких лиц рассматривается лишь как часть комплексного лечения основного заболевания.

Прогноз

Наиболее серьезными последствиями хронической HCV-инфекции являются фиброз печени, прогрессирующий в цирроз, терминальная стадия заболевания печени и ГЦК. Частота развития цирроза печени через 20 лет после острой инфекции составляет 17-55 % при ретроспективных и 7-16 % при проспективных исследованиях. При этом не установлено существенного влияния на риск прогрессирования заболевания печени таких вирусологических факторов, как вирусная нагрузка, генотип и число квазивидов. Риск развития тяжелых осложнений возрастает при инфицировании лиц пожилого возраста, мужского пола, наличии иммунодефицитных состояний, гепатита В Важную роль в развитии осложнений играет регулярное употребление более 60 г в день алкоголя (6 кружек пива, 4 бокала вина или 3 коктейля) для мужчин и 40 г в день для женщин. Негативное влияние на течение процесса могут оказывать повышенное содержание железа, неалкогольный стеатоз печени, шистосомальная коинфекция, прием потенциально гепатотоксических препаратов, наличие загрязнения окрeжающей среды.

14.11.2019

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.